心衰冶療的要選對藥物，經過醫學專家和教授的研究，現在有以下幾種藥物治療心衰竭：
1、增強利鈉肽系統 增強利鈉肽系統是心力衰竭治療的良策之一,可通過下列措施加以實現：給予外源性心房利鈉肽(ANP)、腦利鈉肽(BNP);應用利鈉肽受體激動藥(NPR2A)及應用中性內肽酶(NEP)抑制藥。 1.1利鈉肽靜脈輸注BNP具有較強的排鈉、利尿、擴張血管,抗有絲分裂、抗去甲腎上腺素(NE)、腎素、醛固酮的效應,並能在心肌舒張過程中起松弛作用。血漿BNP水平的高低可作為左室收縮舒張功能不全病人診斷、治療評估及預後估測的指標。重組人腦利鈉肽(recombinanthumanBNP,rhBNP)為一合成肽,作用與內源性BNP相似,用於急性失代償性心力衰竭的短期住院治療,安全性較好,其特點是擴管、降壓而不加快心率,不激活腎素2血管緊張素2醛固酮系統(RAAS)。BNP與強效利尿藥呋塞米合用,可增強呋塞米的利鈉、利尿效果,維持腎小球濾過率,並抑制呋塞米所致的醛固酮激活。ACC2007推薦了FUSION(奈西立肽連續滴注治療心力衰竭病人的隨訪)Ⅱ期試驗,主要考察與安慰劑相比,作為出院治療方案的每周1次或兩周1次的奈西立肽治療對終末期心力衰竭病人的效果。奈西立肽序貫治療對慢性心力衰竭無效,僅可用於急性期治療。 1.2中性內肽酶/ACE雙酶抑制劑既能抑制BNP分解、增強有利的神經體液作用,又能同時對抗腎素2血管緊張素系統(RAS)、抑制有害的神經激素作用,曾被認為是很有前途的新一代抗心力衰竭藥。其中報道最多的是奧馬曲拉(omapatriat)。臨床證實奧馬曲拉對NYHAⅡ級～Ⅳ級的心力衰竭病人有效,但並不優於依那普利。因其降壓和致血管性水腫的發生率均較依那普利組為多。迄今,奧馬曲拉尚未被批准用於心力衰竭的治療。 2、血管加壓素受體拮抗劑 血管加壓素受體拮抗劑托伐普坦(tolvaptan)可選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素(AVP)受體,並有排水不排鈉的特點。此有助於機體動員過多體液,增加血Na+的滲透性,此類藥物又稱利水藥,它可能是治療低血Na+症的有效藥;AVP具有強烈的血管收縮、水潴留、增強NE、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及致心室重構等作用,是心力衰竭惡化的因素之一;心力衰竭病人血中AVP水平隨病情嚴重程度而增加。短期應用AVP受體阻斷劑托伐普坦、conivaptan能改善心力衰竭病人血流動力學效應和低鈉血症。2007ACC公布托伐普坦的EVEREST試驗,該試驗主要考察血管加壓素受體拮抗劑對急性心力衰竭失代償病人的臨床狀況、患病率、死亡率的影響。證實了托伐普坦對慢性心力衰竭治療無效,僅用於急性期治療。
近年研究表明,心力衰竭病人貧血發生率約40%～50%,並隨心力衰竭程度加重而逐漸升高,在心功能IV級的病人,其發生率可高達80%[7,8]。近年來,促紅細胞生成素(EPO)作為一種新的細胞保護劑,其應用范圍涉及心肌梗死和心力衰竭。有研究在20例急性心肌梗死(AMI)接受冠狀動脈介入(PCI)術的病人中對EPO治療的安全性進行了研究,發現EPO組幾乎沒有出現紅細胞比容升高,而祖細胞數量卻明顯增加。Mancini等[9]研究顯示,在中重度心力衰竭病人應用EPO治療均可以明顯提高病人運動耐量,改善生活質量。
5、醛固酮拮抗劑的應用
血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)無法完全控制組織RAS,ACEI應用數月後,血醛固酮水平升高,出現“醛固酮逃逸現象”。心力衰竭時血中醛固酮濃度升高,可為正常時的20倍,過多的醛固酮加速心室重構、心肌纖維化,易致室性心律失常及猝死。而螺內酯抑制醛固酮及其受體作用。
5.1螺內酯
螺內酯治療CHF已超越傳統觀念。擴血管,拮抗NE、AngⅡ對心髒結構和功能的不良作用,抑制交感神經系統(SNS)過度激活。RALES試驗(隨機的螺內酯評價研究)表明,嚴重心力衰竭病人,在標准治療的基礎上加用小劑量螺內酯(每日用量不超過25mg),可顯著改善症狀,減少心力衰竭病人住院時間,延長生存期,其中心力衰竭惡化所致死亡與各種原因所致猝死都有所下降,但其引起激素相關的副反應較多。
5.2依普利酮
選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮(eplerenone)對其他類固醇受體(如雄激素、孕激素受體)的作用極小。因此,其性激素樣副反應較螺內酯少。早期報道,NYHAⅡ級～Ⅳ級心力衰竭病人,用依普利酮明顯減輕心力衰竭的嚴重程度。用心血管疾病的動物模型也證明其改善內皮功能,減少膠原堆積和抑制重構,對心、腦、腎等器官有明顯保護作用。2003年在ACC公布的EPHESUS[10]證實了選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮有改善急性心肌梗死後射血分數減低病人預後的作用,選擇性醛固酮拮抗劑,用於中、重度心力衰竭。
5.3托拉塞米拖拉塞米是具有醛固酮受體拮抗作用的袢利尿劑,T1/2較長、生物利用度較高,為76%～96%,吸收不受藥物影響。利鈉利尿活性是呋塞米的8倍,而排鉀作用弱於呋塞米;心功能改善作用優於呋塞米,抑制AngⅡ的收縮血管和促生長作用。托拉塞米的死亡率及低血清鉀的發生率低於呋塞米,此為其抗醛固酮作用所致。此作用可能是其降低嚴重心力衰竭病人病死率的原因,因此可推薦用於進展性心力衰竭的治療。
6、β受體阻滯劑使用范圍進一步擴大
除對有心力衰竭症狀和射血分數降低的病人使用β受體阻滯劑的建議外,對心肌梗死病人由以前的“近期發生心肌梗死的病人,無論射血分數如何,應使用β受體阻滯劑”擴展為“近期或曾經發生心肌梗死的病人,無論射血分數如何,均應使用β受體阻滯劑”。在輕中度(Ⅱ級～Ⅲ級)CHF病人ACEI和β受體阻滯劑孰先孰後使用的問題上,CIBISⅢ研究提供了“可以自由選擇”的證據,這也是對當前CHF治療指南的一個挑戰。對輕中度(Ⅱ級～Ⅲ級)CHF病人,初始治療是先應用ACEI還是β受體阻滯劑,醫生可根據病人的具體情況做出因人而異的決定。如心率快、室性早搏多的病人,可先用β受體阻滯劑。但無論先用哪類藥,盡早兩類藥物聯合應用更為重要,以使病人早日獲益。
7、鈣增敏劑左西孟旦
左西孟旦(Levosimendan)為鈣增敏藥,具有增加心髒功能及擴管作用。短期使用能改善血流動力學參數和臨床狀態。治療急性心力衰竭方面已獲得較好效果。但其是否降低病死率尚不清楚。可能機制是：①鈣增敏作用,能在不增加細胞內Ca2+濃度條件下,加強心肌收縮性,可避免胞內Ca2+過高所引起的不良後果,節約部分供Ca2+轉運所耗能量;②開放鉀通道而擴張血管。
