心絞痛的分型

心絞痛的分型目前在主要類型方面已經有比較統一的看法，並多以世界衛生組織(who) 心絞痛分型為基准；但在詳細分型方面尚未統一，因此本文歸納了目前國內文獻中的幾種主要分型方式，僅共參考：
　　(一)世界衛生組織(who) 心絞痛分型：
　　1、勞力性心絞痛：因運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發的短暫胸痛發作，經休息或舌下含化硝酸甘油後，疼痛常迅速消失。勞力性心絞痛可分為三類：初發勞力型心絞痛，病程在1個月以內；（2）穩定型勞力性心絞痛：病程穩定且在1個月以上；（3）惡化型勞力性心絞痛：同等程度勞累所誘發的胸痛發作次數，嚴重程度及持續時間突然加重。
　　2、自發性心絞痛：胸痛發作與心肌需氧量的增加無明顯關系。同勞力性心絞痛相比，其疼痛一般持續時間較長程度較重，並且不易為硝酸甘油所緩解。無心肌酶檢查改變。心電圖常出現某些暫時的st段壓低或t波改變。它可單獨發生或與勞力性心絞痛合並存在。
　　自發性心絞痛患者因疼痛發生頻率、持續時間及疼痛程度可有不同的臨床表現，有時患者可有持續時間較長的胸痛發作，類似心肌梗死，但沒有心電圖及酶的特征性變化。某些自發性心絞痛患者發作時出現暫時性st段抬高，常稱為變異性心絞痛，但在心肌梗死早期記錄到這一心電圖圖形時，不能應用這一名稱。初發勞力性心絞痛、惡化勞力性心絞痛及自發性心絞痛常統稱為“不穩定型心絞痛”。

　　（二）根據心絞痛自然病程分型
　　1、穩定型心絞痛(stableanginapectoris，sap)：是指勞力性心絞痛病程穩定一個月以上；
　　2、不穩定型心絞痛(unstableanginapectoris，uap)：包括初發勞力性心絞痛、惡化勞力性心絞痛及自發性心絞痛(包括變異性心絞痛)。

　　(三)常用心絞痛分型：
　　一、勞力性心絞痛 其特點是疼痛由體力勞累、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發，休息或舌下含服硝酸甘油後迅速消失。包括：
　　(1)穩定型心絞痛：勞力性心絞痛病程在1個月以上而病情穩定不變者，其心絞痛阈值固定，在一定體力活動或情緒激動下可重復引起心絞痛。心絞痛發作一定在勞動的當時，而非在勞動之後。
　　(2)初發型心絞痛：指勞力性心絞痛初次發作，病程在1個月以內。有過穩定型心絞痛病史的患者已有數月不發生心絞痛，現再次發生心絞痛而時間未到1個月，也可列入本型。
　　(3)惡化型心絞痛：原為穩定型心絞痛病人，在3個月內心絞痛的頻率、程度、時限、誘發因素經常變動且進行性惡化。
　　(4)臥位性心絞痛：指患者在臥位、安靜狀態下引起心絞痛發作。傳統的觀點將臥位心絞痛列為自發性心絞痛的一種類型，認為其發生與臥位時回心血量增多誘發左心衰竭有關，因而是應用洋地黃類藥物的適應證。目前對臥位心絞痛有重新認識：不同心功能狀態下(心功能正常、舒張功能障礙及左心功能不全)，臥位性心絞痛的發作均是由於心肌耗氧量增加，並非心肌供血量減少所致。因此，臥位性心絞痛應屬勞力性心絞痛范疇，並應與自發性心絞痛區別，治療上亦有其獨特性。
　　二、自發性心絞痛：其疼痛發生系由冠狀動脈痙攣所致，而與心肌耗氧量增加無明顯關系。疼痛程度較重，時限較長，不易為含化硝酸甘油所緩解。心電圖常出現某些暫時性st段壓低或t波改變。自發性心絞痛偽疼痛發作頻率、持續時間及疼痛程度可有不同的臨床表現，可單獨發生或與勞力性心絞痛合並存在。有以下幾種特殊類型：
　　(1)變異型心絞痛：臨床表現與臥位型心絞痛相似，但發作時心電圖示有關導聯st段抬高，與之相對應的導聯則st段壓低。由於冠狀動脈主要分支痙攣而導致心肌穿壁性缺血，易並發ami或猝死。
　　(2)單純型自發性心絞痛：臨床表現與變異型心絞痛類似，但發作時心電圖示st段壓低，表現為心內膜下心肌缺血。缺血發作與下述因素可能有關：冠狀動脈主支或其小分支痙攣，但伴有豐富的側支循環，未導致心肌穿壁性缺血，故心電圖僅表現為st段壓低。
　　(3)梗死後心絞痛：指ami發生後1個月內又出現的心絞痛。除已梗死的心肌發生壞死外，一部分尚未壞死的心肌處於嚴重缺血狀態下又發生疼痛。發作與下述因素可能有關：梗死相關冠狀動脈存在有嚴重殘余狹窄或伴有斑塊破裂、不穩定性血栓、血管痙攣及側支循環建立不足等，易發生心肌梗死區擴展或在近期內再發心肌梗死。
　　三、混合性心絞痛：即勞力性心絞痛與自發性心絞痛合並存在。患者既可在心肌耗氧量增加時發生心絞痛，亦可在心肌耗氧量無明顯增加時發生心絞痛。此類患者往往在冠狀動脈固定狹窄基礎上發生不穩定血栓，導致冠狀動脈周期性血流減少，原因可能與血小板附壁血栓不斷形成與脫落以及冠狀動脈痙攣有關。

　　(三)其它心絞痛分型：
　　有人結合近年對心絞痛病人深入觀察提出的一些類型，現將心絞痛歸納如下的三大類：
　　1、勞累性心絞痛（angina pectoris of effort）是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發的心絞痛。包括3種類型：
　　（1）穩定型勞累性心絞痛：簡稱穩定型心絞痛（stable anina pectoris），亦稱普通型心絞痛，是最常見的心絞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發作，其性質在1～3個月內並無改變。即每日和每周疼痛發作次數大致相同，誘發疼痛的勞累和情緒激動程度相同，每次發作疼痛的性質和疼痛部位無改變，疼痛時限相仿（3～5分鐘），無長達10～20分鐘或以上者，用硝酸甘油後也在相同時間內發生療效。
　　本型心絞痛發作時，病人表情焦慮，皮膚蒼白、冷或出汗。血壓可略增高或降低，心尖區可有收縮期雜音（二尖瓣乳頭肌功能失調所致）。第二心音可有逆分裂，還可有交替脈或心前區抬舉性搏動等體征。
　　病人休息時心電圖50%以上屬正常，異常心電圖包括st段和t波改變、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、左束支前分支或後分支阻滯、左心室肥大或心律失常等，偶有陣舊性心肌梗塞表現。疼痛發作時心電圖可呈典型的缺血性st段壓低的改變。
　　（2）初發型勞累性心絞痛：簡稱初發型心絞痛（initial onset angina pectoris）。指病人過去未發生過心絞痛或心肌梗塞，而現在發生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛，時間尚在1～2個月內。有過穩定型心絞痛但已數月不發生心絞痛的病人再發生心絞痛時，有人也歸入本型。
　　本型心絞痛的性質、可能出現的體征、心電圖和x線發現等，與穩定型心絞痛相同，但心絞痛發作尚在1～2個月內。以後多數病人顯示為穩定型心絞痛，但也可能發展為惡化型心絞痛，甚至心肌梗塞。
　　（3）惡化型勞累性心絞痛：簡稱惡化型心絞痛，亦稱進行型心絞痛（progressive angina pectoris）。指原有穩定型心絞痛的病人，在3個月內疼痛的頻率、程度、誘發因素經常變動，進行性惡化，病人的痛阈逐步下降，於是較輕的體力活動或情緒激動即能引起發作，故發作次數增加，疼痛程度較劇，發作的時限延長，可超過10分鐘，用硝酸甘油後不能使疼痛立即或完全消除。發作時心電圖示st段明顯壓低與t波倒置，但發作後又恢復，且不出現心肌梗塞的變化。
　　本型心絞痛反映冠狀動脈病變有所發展，預後較差。可發展為急性透壁性心肌梗塞，部分病人實際上可能已發生較小的心肌梗塞（未透壁）或散在性心內膜下心肌梗塞灶，只是在心電圖中未能得到反映而已。也可發生猝死。但也有一部分患穩定型心絞痛多年的病人，可在一個階段中呈現心絞痛的進行性增劇，然後又逐漸恢復穩定。
　　按勞累時發生心絞痛的情況，又可將心絞痛的嚴重程度分為四級：①ⅰ級：日常活動時無症狀。較日常活動重的體力活動，如平地小跑步、快速或持重物上三樓、上陡坡等時引起心絞痛。②ⅱ級：日常活動稍受限制。一般體力活動，如常速步行1.5～2公裡、上三樓、上坡等即引起心絞痛。③ⅲ級：日常活動明顯受損。較日常活動輕的體力活動，如常速步行0.5～1公裡、上二樓、上小坡等即引起心絞痛。④ⅳ級：輕微體力活動（如在室內緩行）即引起心絞痛，嚴重者休息時亦發生心絞痛。
　　2、自發性心絞痛（angina pectoris at rest）：心絞痛發作與心肌需氧量無明顯關系，與勞累性心絞痛相比，疼痛持續時間一般較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。包括四種類型：
　　（1）臥位型心絞痛（angina decubitus）：亦稱休息時心絞痛。指在休息時或熟睡時發生的心絞痛，其發作時間較長，症狀也較重，發作與體力活動或情緒激動無明顯關系，常發生在半夜，偶爾在午睡或休息時發作。疼痛常劇烈難忍，病人煩躁不安，起床走動。體征和心電圖變化均較穩定型心絞痛明顯，硝酸甘油的療效不明顯，或僅能暫時緩解。
　　本型心絞痛可由穩定型心絞痛、初發型心絞痛或惡化型心絞痛發展而來，病情加重，預後甚差，可發展為急性心肌梗塞或發生嚴重心律失常而死亡。其發生機理尚有爭論，可能與夜夢、夜間血壓降低或發生未被察覺的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注不足；或平臥時靜脈回流增加，心髒工作量增加，需氧增加等有關。
　　（2）變異型心絞痛（prinzmetal's variant angina pectoris）：本型病人心絞痛的性質與臥位型心絞痛相似，也常在夜間發作，但發作時心電圖表現不同，顯示有關導聯的st段抬高（圖3），而之相對應的導聯中則st段壓低（其它類型心絞痛則除avr及v1外各導聯st段普遍壓低）。目前已有充分資料證明，本型心絞痛是由於在冠狀動脈狹窄的基礎上，該支血管發生痙攣，引起一片心肌缺血所致。但冠狀動脈造影正常的病人，也可由於該動脈痙攣而引起本型心絞痛，冠狀動脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體受到刺激有關，病人遲早會發生心肌梗塞。
　　（3）中間綜合征（intermediate syndrome）：亦稱冠狀動脈功能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心絞痛發作歷時較長，達30min到1小時以上，發作常在休息時或睡眠中發生，但心電圖、放射性核素和血清學檢查無心肌壞死的表現。本型疼痛其性質是介於心絞痛與心肌梗塞之間，常是心肌梗塞的前奏。
　　（4）梗塞後心絞痛（postinfartion angina）：在急性心肌梗塞後不久或數周後發生的心絞痛。由於供血的冠狀動脈阻塞，發生心肌梗塞，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處於嚴重缺血狀態下又發生疼痛，隨時有再發生梗塞的可能。
　　3、混合性心絞痛（mixed type angina pectoris）：勞累性和自發性心絞痛混合出現，由冠狀動脈的病變使冠狀動脈血流貯備固定地減少，同時又發生短暫的再減損所致，兼有勞累性和自發性心絞痛的臨床表現。有人認為這種心絞痛在臨床上實甚常見。
　　近年臨床上較為廣泛地應用不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris）一詞，指介於穩定型心絞痛與急性心肌梗塞和猝死之間的臨床狀態，包括了初發型、惡化型勞累性心絞痛，和各型自發性心絞痛在內。其病理基礎是在原有病變上發生冠狀動脈內膜下出血、粥樣硬化斑塊破裂、血小板或纖維蛋白凝集、冠狀動脈痙攣等。