健康咨詢描述： 對房顫采用射頻消融治療的方法以及國內外在這方面的最新發展有哪些？在北京有那幾個醫院和那些專家對此項治療比較專業？
你好：看來你很想了解射頻消融治療房顫技術,這裡詳細介紹一下： 導管根治術是近年才發展起來的一種新型房顫治療方法，它是通過把一根很細（直徑2.7mm）的導管經過靜脈血管送到心髒的特定部位（通常是心房和肺靜脈的連接部位），這些部位也就是房顫的病灶所在部位，然後釋放射頻或者其它能量（如超聲）進行治療的一項技術。 近年來有關房顫機制研究的結果表明，房顫的發作和維持與心髒內一個或多個病灶發放快速電活動密切相關。這些病灶發放一次激動，就表現為房性早搏（簡稱房早），而如果發放一連串快速激動則表現為房顫，這也是為什麼很多房顫患者同時合並房早的原因。房顫導管根治術的原理就是通過把導管送到這些病灶的所在部位，然後釋放能量把這些病灶進行消滅。消滅這些病灶的手段有兩種，一個是各個殲滅，另一個是畫地為牢把它們隔離起來。目前通常采用後一辦法，這是因為多數房顫患者通常會有很多病灶，而手術當中常難以發現所有的病灶，所以最好的辦法就是把所有可能出現病灶的部位都隔離起來，這樣即使有些病灶術中並沒有顯現，術後它也將不會再導致房顫。由於這些病灶絕大多數分布在與心髒相連接的肺靜脈中（每人通常有4根肺靜脈），所以，目前房顫的導管根治術又被成為肺靜脈電隔離術。 做一台房顫導管根治術的時間一般需要3~5小時，但技術不熟練的醫生可能會花費更長的時間，有的甚至8小時以上。手術過程中患者是清醒的，基本沒什麼痛苦，有部分患者在導管消融時會有一定的痛感，但這個時候醫生通常都會給患者少量的鎮痛藥從而使痛感消失或顯著減輕。有些中心采取深度鎮靜措施，以減少患者術中痛感和緊張。術後需要臥床6小時，之後就能夠下地活動了。術後3個月是效果觀察期，一般需要服用抗凝藥，部分患者可能還需要使用少量的抗心律失常藥，之後所有的藥物就可以停用了。消融本身對患者的活動、進食及其它日常的生活沒有任何影響。總的住院時間一般在一周左右。 目前最主要的房顫消融術式包括以下幾種：（1）標測指導下肺靜脈節段隔離術：基礎方法是在環狀電極（Lasso）標測下節段性消融肺靜脈口，逐個隔離4個肺靜脈後，有選擇地隔離左心房峽部，手術終點為肺靜脈內的電位消失，或與心房內電活動分離。節段性肺靜脈電隔離的主要問題在於：較高的術後復發率、依然有一定的肺靜脈狹窄發生率、對慢性持續性房顫的效果不肯定，Oral等報告成功率僅為22％。（2）三維標測指導下左房線性消融術：以意大利米蘭Pappone醫生為代表的解剖指導下左心房線性消融術主要是在CARTO系統指示下分別在左側和右側肺靜脈口外1cm處的左心房壁環繞肺靜脈進行消融，又稱環肺靜脈消融術（CircumferentialPVablation,CPVA），後來又增加了左房後壁連接左右隔離環線的消融線和峽部消融線，即改良的CPVA術，該術式的終點判斷指標主要是：環形隔離區內雙極電壓<0.1mv,跨消融線相鄰兩點的傳導延遲30ms以上，該術式認為肺靜脈是否被完全電學隔離並不起主要作用。而改良心房基質可能起了重要作用。目前該中心用這種術式已連續完成多達8000例房顫消融，為世界上最大系列報道，陣發性房顫治療成功率91％，慢性房顫治療成功率83％，但由於缺乏明確而有信服力的終點，且其它中心重復該術式的結果也有較大差異。Oral和Schmitt將該術式治療房顫的效果和節段性肺靜脈隔離做優劣對比時，竟得出完全相反的結論。因此該術式一直處於被追隨和質疑相交織的境地。（3）肺靜脈環形消融電隔離術：該術式為德國歐陽非凡首創，實際上是在Pappone的CPVA術式基礎上，用雙Lasso電極實時標測肺靜脈電位的隔離情況，在完成了環行隔離線後繼續在殘存肺靜脈電位的相應區域進行補點消融，防止隔離線徑上的”gap”產生, 因此該術式是在Pappone的手術終點基礎上更追求肺靜脈的電學完全隔離，是一種“強化“的肺靜脈環形消融術，但技術復雜和手術費用昂貴是其不足之處。（4）心房碎裂電位指導下的房顫消融：Nademanee等在持續房顫狀態，通過CARTO電壓標測指導，識別心房碎裂電位區，標記後進行消融，其理論根據是心房內碎裂電位代表著房顫的不同子波折返時在不同時間內重復進入的同一關鍵區域，如將這些區域進行消融治療，可最終使房顫無法維持，值得注意的是Nademanee等發現有一部分病例在碎裂電位分布的指導下，沒有消融肺靜脈周圍，而僅在房間隔,左房頂部等幾處消融即獲得房顫的終止和遠期的良好療效，因此Nademanee等采取的術式不同於以往的任何一種以肺靜脈為核心的消融策略，是真正意義上的針對“房顫基質”進行的消融,但因其消融灶相當廣泛且雜亂無序，其它中心又難以重復該術式所報道的近91％的成功率，故目前尚缺乏擁護者。（5）心房去迷走神經治療：美國的Jackman實驗室在大量動物實驗的基礎上發現心房迷走神經沖動可明顯縮短心房不應期，在房顫維持中起重要作用，他們采用高頻脈沖刺激儀和標測導管相連，根據左房迷走神經節點的大致解剖學位置，在CARTO建立的左房模型相應部位上模擬神經脈沖發放高頻刺激，把能誘發迷走反應（心率減慢和血壓降低）的位點進行標記和消融，結合肺靜脈隔離術使手術成功率達90％以上，明顯優於單純肺靜脈隔離的效果，心房去迷走神經的治療給人們提供了消融治療房顫的嶄新思路，而單獨使用該術式行房顫消融的研究也正在進行中，其結果和進展值得期待。以上房顫消融術式的多樣性反映了對房顫的確切機制的研究還處於探索階段，以上消融術式均可取得較高的成功率，目前評價何種術式更為優選尚為時過早。肺靜脈電隔離術是現階段房顫導管消融治療的最為重要的核心技術之一。 北京安貞醫院的馬長生、董建增教授，大連醫大第一附屬醫院楊延宗教授，阜外醫院的馬堅教授、姚焰教授，北大醫院的丁燕生教授，上海胸科醫院劉旭教授，上海中山醫院劉少穩教授，江蘇省人民醫院曹克將教授，武漢大學人民醫院江洪教授，廣東省人民醫院吳書林教授等都是射頻消融治療房顫的著名專家。北京安貞醫院的馬長生教授號稱我國治療房顫第一人，在國內處於領軍地位。
