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老年難治性心力衰竭的診治

  目前多數心衰患者在急診科接受治療即可出院,因此收治至病房的患者多為難治性患者,其中老年難治性心衰最難以處理。難治性心衰是指心功能III~IV級者經充分治療後心衰症狀未能得到改善甚至進行性惡化,多為收縮功能降低性心衰。其臨床特征是左右心衰、快速室率(洋地黃過量中度)、頑固性水腫伴繼發性醛固酮增多及低鉀低鈉、低心排血量(倦怠、肢冷、少尿)、LVEDP及外周阻力升高,反復發作者有心髒性惡病質表現,多處於心衰晚期階段,預後較差,年死亡率>50%。

老年難治性心力衰竭的診治

  診斷

  醫生接觸此類患者後應盡快判斷患者病因,常見病因包括冠心病、高血壓性心髒病、心髒瓣膜病、心肌病、感染性心內膜炎、心肌炎、心包疾病、高心輸出量性心衰及年齡相關的舒張功能不全等,常見誘發因素有缺血或梗死、鈉攝入過量、體液攝入過量、心律失常、相關疾病(感染、貧血、腎功能不全、肺栓塞、COPD及低氧血症)與濫用藥物(BBC、CCB、抗心律失常藥、非甾體抗炎藥、激素等藥使用不當)。重新評價診斷結果,有無遺漏貧血、嚴重腎功能不全、長期用藥情況,並考慮誘因及病因有沒有得到控制,排查甲狀腺功能、低蛋白、瓣膜病、風濕及先心病等。

  治療

  治療原則:①充分利尿、擴張血管和強心;②在穩定血流動力學基礎上加用神經內分泌阻滯劑;③對效果仍不理想者應考慮行血流動力學監測和非藥物治療措施。具體做法包括去水化、血流動力學監測指導治療、應用擴血管藥物、正性肌力藥、神經激素抑制劑及非藥物治療。

  去水化

  很多收至病房的患者水腫嚴重,利尿不到位,體液儲留,導致心衰反復發作;或隨著心衰發展,GFR減少,對利尿劑反應性減弱,造成高度水鈉儲留。常采用更換利尿劑、聯用利尿劑或增加其他藥物的方法實現去水化。

  此類患者的治療原則:①嚴格限制水鈉攝入(水攝入量<1200ml/d,鈉攝入<2g/d);②處理低鈉血症,首先區分真性/假性(稀釋性)低鈉,稀釋性多伴有入超史,Htc減低,采用滲透性利尿加強心劑及袢利尿劑治療;真性低鈉者有長期限鈉利尿史,聯用大量袢利尿劑和輸注小劑量高滲鹽水;③利尿劑聯合應用,對利尿劑抵抗者采用較大劑量呋塞米持續輸注,聯合應用小劑量多巴胺、氨茶鹼、奈西利肽,在此基礎上加用噻嗪類利尿劑、托伐普坦;④血液超濾治療,依賴對流和溶劑拖拽作用去除多余體液和溶質,阻斷神經激素調節和血流動力學間的惡性循環。

  血流動力學監測

  在搶救過程中,需對病情危重者進行血流動力學監測,以指導下一步治療,要求在24~48小時內達到下列血流動力學目標。

  監測過程中常遇到以下4類情況:

  擴張血管

  醫生在為患者擴張血管前應判斷患者需要靜脈擴張、動脈擴張或兩者都需要。動靜脈同時擴張藥物有rhBNP,動脈擴張劑有硝普鈉、ACEI及α1受體阻滯劑,但不推薦CCB,靜脈擴張劑如硝酸酯類,肺淤血較多時需同時擴張動靜脈。聯合應用血管擴張劑的目的是將血壓控制在100~110/60~70mmHg,充分降低心室前後負荷。

  靜脈用藥方法:

  硝酸酯:適用於ACS+HF,起始5~10ug/min;

  硝普鈉:適用於嚴重心衰、高血壓及伴肺水腫,起始0.3ug/(kg?min),<3d;

  烏拉地爾(α1受體阻滯劑):適應症同硝普鈉,起始12.5~25mg靜注,續0.5~1mg/min;

  奈西利肽(rhBNP):適用於急性失代償性心衰,起始負荷1.5~22ug/kg,續0.01ug/(kg?min),<3d。

  強心劑

  正性肌力藥包括多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑及左西孟旦,原則是這類藥物應與血管擴張劑聯合應用。

  多巴胺與多巴酚丁胺的作用

  對低血壓低灌注心衰患者,可靜脈用多巴胺或多巴酚丁胺,對PCWP增高者可加用硝普鈉0.6~10ug/(kg?min)持續靜脈滴注;正在應用BBC者不推薦多巴胺和多巴酚丁胺,可用左西孟旦,首劑12ug/kg(>10min),續0.1ug/(kg?min)靜脈注射;終末期心衰伴嚴重心源性休克患者可考慮去甲腎上腺素或腎上腺素0.05~0.5ug/(kg?min),也可選擇磷酸二酯酶抑制劑。

  老年難治性心衰患者應用洋地黃時需注意以下幾點:①明確使用洋地黃和正性肌力藥的指征;②分析洋地黃用量是否存在不足或過量,制定合理用藥方案;③小劑量給藥起始,西地蘭0.1~0.2mg靜注;④老年與腎功能不全者劑量減半。

  已用洋地黃效果不佳或已伴有洋地黃中毒但仍需治療或聯用ACEI與BBC出現心衰加重者可選用磷酸二酯酶峰抑制劑,如氨力農0.75mg/kg,慢iv,繼5~10ug/(kg?min);米力農50ug/kg,慢iv,繼0.375~0.75ug/(kg?min)。

  神經激素抑制劑

  一旦患者失代償情況得以糾正,應盡早開始神經激素抑制劑治療,一般用藥為ACEI、β受體阻滯劑、螺內酯及硝酸酯類,小劑量起始。ACEI是心衰治療首選藥物;β受體阻滯劑不作為一線藥物,病情穩定後使用,小劑量起始,至少需4~6周,密切監測用藥,忌突然停藥。

  非藥物治療

  血液淨化治療指證包括高容量負荷(無尿或少尿24~48小時)、低鈉血症(<110mmol/l)伴有相應症狀、Cr>500umol/l、血鉀>6.0mml/l、ECG顯示高鉀及符合急性血液透析指征。

  機械通氣治療分為無創呼吸機輔助通氣與氣管插管和人工機械通氣,前者適應於嚴重肺水腫合並呼吸衰竭、R>20/min而能配合呼吸機通氣患者,不建議用於低血壓患者(SBP<85mmHg);後者適用於需要心肺復蘇、嚴重I或II型呼吸衰竭、伴酸中毒和意識減退患者。

老年難治性心力衰竭的診治

  起搏器心髒再同步治療適應症:①LVEF≤35%,且伴LBBB及QRS≥150ms,推薦CRT或CRT-D(I-A);②LVEF≤35%,伴LBBB且120ms≤QRS≤150ms,可植入CRT或CRT-D(IIa-B);③非LBBB但QRS≥150ms,可植入CRT/CRT-D(IIa-A);④已有起搏器無CRT,如LVEF≤35%,預計心室起搏率>40%,預期生存超過1年,狀態良好,可植入CRT(IIa-C)。

  機械輔助治療是指采用機械方法,部分或全部的暫時替代心髒泵血功能,適用於心髒直視手術或急性心梗後心功能不全、其他急慢性嚴重而有恢復可能的重度心衰及等待心髒移植的患者。IABP適應症包括AMI/缺血致心源性休克、MI機械並發症、頑固性水腫及已有LVAD者的移植前過渡。LVAD/ECMO適應症包括常規藥物治療的嚴重心衰、心髒移植前過渡,也可作為短期心髒功能輔助手段。

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