隨著當今社會老齡化和社會模式的轉變，冠狀動脈粥樣硬化性心髒病（簡稱冠心病）已經成為慢性疾病中的頭號殺手。藥物治療、冠狀動脈介入治療以及冠狀動脈搭橋治療是目前冠心病治療中的三大重要方法，而後兩者做為根治性手段近年來在技術和理論方面有了突飛猛進的發展，有關冠狀動脈介入治療和外科手術治療的相關研究也層出不窮。
冠狀動脈搭橋手術目前是國際公認處理多支復雜冠脈病變最為成熟的治療方法。40余年來，此項術式經歷了微創化、全動脈化、心髒不停跳、機器人輔助、雜交等技術革新，手術預後顯著改進。盡管如此，冠狀動脈搭橋手術始終存在一個隱患——橋血管退化並閉塞，它是盤旋在術者和患者頭上的噩夢。臨床中最常用到的血管橋是大隱靜脈，Fitzgibbon等對5065根橋血管長達25年的隨訪發現，大隱靜脈橋血管生存年限小於10年，50％的橋血管至少存在一處明顯狹窄，完全閉塞的發生率高達40％。靜脈橋血管病變在術後1年就可以出現，早期每年閉塞發生率達2.1％。動脈橋血管雖較靜脈橋血管可顯著降低閉塞性發生率，但是其結果仍然不容樂觀。在一項平均隨訪時間565天的研究中顯示內乳動脈橋閉塞發生率4.8％，桡動脈橋則高達33.7％，內乳動脈橋雖有優勢，但資源有限。
上述這些因素都直接導致搭橋術後橋血管狹窄或閉塞再次血運重建問題成為心內科和心外科醫生頭痛的問題。對於外科醫生，首次搭橋術後心髒血管的解剖結構紊亂、橋血管取材相對缺乏，更為嚴重的是患者臨床基礎狀況較前往往有更大的惡化，因此國內外二次搭橋手術均較少見，患者也不易接受。國內雖然心髒搭橋手術較國外起步較晚，但是龐大的患者數量及外科手術普及，使得搭橋術後此部分人群不容忽視，搭橋術後需要再次處理的患者也越來越常見。
冠狀動脈介入治療出現相對較晚，但發展迅猛，其微創化的特點更易為患者接受，臨床研究也證實介入治療術後效果完全可以和外科搭橋手術媲美，也是搭橋術後再次血運重建治療的有效方法。但目前，心內科醫生缺乏對冠狀動脈橋血管病理、解剖、外科手術術式、介入處理用藥、器械選擇、並發症預防等方面的了解，這些因素大大限制了介入方法在此領域地應用，而且這些患者通常高危因素多、病變復雜、手術風險高，如不能充分的在內、外科兩個方面對患者以分析，很可能會造成災難性後果；而置之不理，無疑是剝奪了患者最後一絲希望。因此迫切需要心內科醫生對介入治療處理橋血管充分了解。
冠狀動脈搭橋術後原位動脈和橋血管聯系密切。首先，搭橋術後原位動脈病變仍然繼續進展，病變更為復雜；其次，受血流動力學影響原位動脈會發生“廢用性”閉塞。上述兩個因素導致冠狀動脈搭橋術後患者原位動脈再次血運重建“難上加難”。近年來，冠狀動脈介入治療器械和技術的進步大大提高了原位動脈再次血運重建的成功率，例如各種慢性閉塞病變專用導絲，以及經橋血管逆向導絲處理原位動脈閉塞病變。但需要指出，開通原位血管對橋血管功能及患者長期預後的影響還需要進一步研究。
冠狀動脈介入治療靜脈橋血管目前是一個研究的熱點。HanekampClaraE等的研究表明靜脈橋血管植入支架要優於單純球囊擴張，術後1年TVR及無事件存活方面明顯占優。但多個研究也發現靜脈橋血管介入治療後存在較高死亡率、再次心肌梗死、再次血運重建等問題，這與靜脈橋血管病變的性質和手術方式有直接關系。對於靜脈橋血管介入治療多提倡直接支架術以及低壓力釋放。藥物洗脫支架可以大大降低介入治療術後再狹窄率，是冠狀動脈介入發展史上的一個裡程碑。目前藥物洗脫支架的臨床數據多來自於原位動脈治療，其是否適用於靜脈橋血管並繼續保持其再狹窄率較低的特點一直為臨床關注。vanTwisk等於2008年公布的一項研究結果證實了藥物洗脫支架在靜脈橋血管中的優勢。4年隨訪顯示，藥物洗脫支架處理靜脈橋血管安全可靠，與金屬裸支架相比明顯降低了TVR和MACE事件的發生率。雖然藥物洗脫支架在處理橋血管方面有效，但藥物洗脫支架在此領域的應用仍屬於off-label范疇，其長期應用的安全性和有效性還需要更多的臨床研究證實。盡管如此，橋血管病變應用藥物洗脫支架再次血運重建治療為醫生和患者開啟了一扇希望之窗。
眾所周知，靜脈橋血管病變通常伴有較大、松脆的斑塊，並且老的、退化嚴重的靜脈橋血管內膜常有明顯的散在血栓附著。因此介入方法干預橋血管病變常常伴有遠端血管栓塞、無復流現象，嚴重者導致死亡。應用血管遠端保護裝置可以大大減少術中此類並發症發生。SAFER研究、FIRE等研究均證實多種遠端保護裝置在靜脈橋血管處理中的安全性和有效性。但臨床實踐中發現血管遠端保護裝置並不適用於所有的靜脈橋血管病變，其適應征仍需要進一步總結。Roffi等荟萃分析顯示單獨靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，不聯合血栓保護裝置情況下，橋血管介入治療有較高的死亡率和非致命性缺血事件發生率。GPIIb/IIIa受體拮抗劑在此部分人群中的應用仍有爭議。
術前了解靜脈橋血管患者並危險度分層非常重要。此人群往往合並多種高危因素，如高齡、合並其他疾病等。因此需要術前仔細分析患者手術的風險和獲益。患者要充分合理用藥，並要警惕圍手術期出血、心肌梗死、對比致急性腎損傷等嚴重並發症。對多數心內科介入醫生而言，靜脈橋血管位置及外科術式的認識相對缺乏，此種情況下盲目手術對患者和術者均有極大風險，內科醫生僅局限在本專業知識范圍處理橋血管已遠遠不夠。術前積極和外科醫生溝通並充分准備影像學資料（如冠狀動脈CT）往往可以帶來意外驚喜。此外，介入醫生需要非常熟悉橋血管解剖走行、病理性質、器械選擇和並發症處理。
冠狀動脈搭橋術後再次血運重建問題在心髒病領域是一個公認的難題。北京安貞醫院是全國知名的以心髒疾病治療為特色的綜合性醫院，其心髒內科和外科無論在手術數量還是難度方面均居國內領先水平。依靠北京安貞醫院這一優勢平台，我們正在進行一項臨床試驗，比較搭橋術後患者應用外科或介入方法行二次血運重建後在安全性和有效性方面的差異，希望研究能對未來冠狀動脈搭橋術後再次血運重建策略選擇提供一定依據。
冠狀動脈搭橋術後再次血運重建問題是新形勢下的新挑戰，作為醫務工作者要勇於面對，不能回避、退縮。新的問題是挑戰更是機遇，不斷的解決這些問題，我們才能更加接近真理。
