冠心病的三種治療方法及其成功率

　　冠心病的治療方法主要有三種，即藥物治療、介入治療（PTCA和血管內支架）和外科搭橋手術。藥物治療是最基本的治療，任何病人一旦確診，藥物治療要終身維持。

　　即使一旦發現患有冠心病，也不要驚慌失措。現在的醫學水平對治療冠心病有多種方法，很多病人只要及時就診就可以得到相應的治療，而且治療效果確切。很多病人經過適當的治療後，不僅症狀完全消失，而且可以重返工作崗位。

　　藥物治療是最基本的治療，任何病人一旦確診，藥物治療要終身維持。但當藥物治療效果欠佳或無效時應盡早做冠脈造影，對冠脈病變做出詳細的評價，然後根據病人的冠脈病變情況，結合病人的經濟狀況決定是否選擇介入治療和/或搭橋手術。介入治療創傷小、恢復快，能迅速解決冠狀動脈狹窄，緩解心肌缺血，改善生活質量，缺點是花費大、部分病人不適合做介入治療，也有部分病人會出現放置的支架內再次出現狹窄等情況，遠期效果不如搭橋手術。

　　目前，經上肢的桡動脈介入治療冠心病已經成為主流，成為冠狀動脈診斷及治療的另一種入路方式。該方法因血管並發症少、術後止血壓迫方便，所以患者可以走著離開手術室。

　　目前，在中國冠心病是常見病，冠心病的治療方法主要包括3個方面，即藥物治療、介入治療和手術治療。對於冠狀動脈病變在80％－100％(急性閉塞)、病變部位較為局限的患者，首選的治療是冠狀動脈介入治療。它將一個可擴張的金屬網支架永久植入心髒動脈，把堵塞的血管撐開，以保持動脈暢通，並恢復正常血流。

　　現在對於冠心病的治療，心血管界有一個一般規矩，那就是：“能吃藥的不放支架，能放支架的不做搭橋”。

　　冠脈放支架就屬於心內科介入手術的一種治療方法，是由心內科醫生在血管內進行操作，在X線下通過造影劑顯影進行的。介入治療創傷小，從外表看只有局部一個小的穿刺點。而冠心病介入治療的經典途徑是醫生通過穿刺患者下肢的股動脈進行手術。

　　目前，經上肢的桡動脈介入治療冠心病已經成為主流，成為冠狀動脈診斷及治療的另一種入路方式。該方法因血管並發症少、術後止血壓迫方便，所以患者可以走著離開手術室。這種方法也可以解決伴有嚴重慢性腰肌損傷或腰椎間盤突出病人，不能耐受長時間臥床以及不能臥位排尿而術後需插導尿管並需家屬陪護病人的生活難題。

　　中國有2億老年人，其中20％患老年性疾病且為多髒器疾病，手術的並發症風險高，臥床時間稍長就容易出現靜脈血栓，嚴重者引起肺動脈栓塞甚至猝死，所以老年冠心病的診治，采用經上肢的桡動脈介入方法更安全。

　　由於上肢的動脈相對細小，手術難度相對較大，所以經桡動脈介入治療需要嚴格的規范化操作流程，醫生需要更多的技巧、更長的學習曲線。可以說經桡動脈途徑介入治療是把方便留給了患者，而把困難留給了醫生自己。病人不需要輪椅或平車推出手術室，可以自行走出手術室，無需24小時臥床，減輕患者痛苦和家屬照顧，也無需使用近4000元的縫合器，大大減少術後並發症的發生，若病人冠狀動脈造影正常，當天或第二天就可以出院，住院費用明顯降低。而且經股動脈途徑常規需要2根造影導管進行手術，而經桡動脈途徑常規只需1根導管就可以，為病人節省費用，也節約醫療資源。

　　目前，經上肢的桡動脈介入治療技術已經非常成熟。

　　冠狀動脈支架自應用於臨床以來，發展很快，應用越來越多的原因是植入支架後造影的影像非常好，急性期結果好；使介入治療的安全性明顯提高。

　　冠狀動脈支架治療冠心病的優勢

　　心髒支架手術是近20年來開展的治療冠心病的新技術。簡單地說，心髒支架手術治療的過程是穿刺血管，導管在血管中行進，到達冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統將支架輸送到需要安放的部位，放置、撤出導管，結束手術。病人在局部麻醉狀況下，接受手術，一般在拔出穿刺血管的鞘管24小時後即可下床，手術過程並不復雜。一般術後3天即可出院。

　　冠狀動脈支架自應用於臨床以來，發展很快，應用越來越多，目前已成為心肌血運重建的主要手段。在許多醫院的心導管室，經皮冠狀動脈介入治療中80%的病例植入冠狀動脈支架。原因為：

　　（1）植入支架後造影的影像非常好，急性期結果好；

　　（2）由於支架能夠治療由球囊擴張引起的急性或瀕臨閉塞，使介入治療的安全性明顯提高；

　　（3）支架可以降低再狹窄率，改善患者的長期預後；

　　（4）植入支架容易操作；

　　（5）支架的應用可以減少操作時間；

　　（6）對於復雜病變，球囊擴張結果往往不理想，植入支架可以得到滿意的結果。這些廣泛的應用歸功於支架技術的完善、對植入支架血管壁損傷的深入理解以及輔助藥物治療的進步。

　　近年來冠心病的發病率呈上升趨勢，正確合理的治療方法是預防心血管事件，延長患者壽命，減輕或緩解症狀，恢復或保護心髒功能，提高生活質量的關健。

　　冠心病臨床治療方法的選擇

　　冠心病的類型不同、臨床狀態和危險層次不同，所以在治療方法的選擇上也不同。當前治療冠心病心肌缺血的方法主要有藥物治療、介入治療(PCI)和外科手術治療(冠狀動脈旁路移植，CABG)三種。對於多數穩定性心絞痛患者，首先選擇藥物治療，合理規范的藥物治療能有效地控制症狀，改善冠心病的預後。對於ST段升高的心肌梗死患者，則不能單純依靠藥物治療，需要緊急血運重建，開通梗死相關血管。對於病情高危ACS患者，早期介入治療(PCI)可能使患者受益更大。

　　冠心病的治療方法

　　冠心病的藥物治療對於大多數穩定性心絞痛患者，首先選擇藥物治療，合理規范的藥物治療常常能有效地控制症狀，改善預後。藥物治療主要有抗缺血治療、抗血栓治療、延緩冠狀動脈血管病變進展或逆轉病變治療、改善心功能和防治其他缺血相關並發症的治療等。

　　抗血栓治療血栓栓塞是動脈粥樣硬化進展及並發症的重要因素，急性血栓事件是導致心肌梗死和冠心病死亡的主要原因，抗血栓治療已經成為冠心病治療的基石。目前主要用於臨床的藥物有阿司匹林、普通肝素、低分子肝素、華法林等。阿司匹林不可逆性抑制血小板環氧化酶，阻止血栓烷A2的形成，從而抑制血小板的聚集和激活。大量的臨床研究證明，阿司匹林對於冠心病中高危人群血管事件的一級預防和冠心病二級預防均具有明顯的治療作用，冠心病患者若無禁忌證(出血性疾病、胃潰瘍等)均應長期小劑量服用，一般推薦量為每日75~150mg。如果對其過敏或不能耐受，可選用ADP拮抗劑氯吡格雷或噻氯吡啶替代。普通肝素是目前冠心病ACS治療中廣泛應用的抗凝制劑，在非ST段升高的ACS患者，早期應用普通肝素可以降低心肌梗死和冠脈缺血事件的發生率；對於ST段升高的心肌梗死，普通肝素被用於溶栓的輔助治療和栓塞高危患者的預防；普通肝素是PCI術中最常用的抗凝劑。低分子肝素是普通肝素的解聚產物，與普通肝素相比，具有更高的生物利用度，有更強的抗血栓形成作用。

　　溶栓藥物常用的有尿激酶、鏈激酶屬於第一代溶栓藥物，重組組織型纖溶酶原激活劑屬於第二代溶栓藥物，近來推出的第三代溶栓藥物瑞替普酶，本藥用於規定的時間窗內並且沒有溶栓治療禁忌證的ST段升高的心肌梗死患者，對於非ST段升高的心肌梗死患者和其他類型的冠心病患者，溶栓治療不僅無益反而有害，因此只能抗栓而不能溶栓治療。

　　抗缺血藥物(1)硝酸酯制劑：可以用於控制缺血發作或預防發作。速效類藥物硝酸甘油是控制缺血發作的一線藥物，可用於控制急性心肌缺血症狀以及伴隨的充血性心力衰竭或高血壓的治療，根據病情需要可選用舌下含化或靜脈給藥。預防缺血發作主要應用中效和長效類，包括異山梨酯、5-單硝異山梨醇酯和5-單硝酸異山梨醇酯緩釋制劑等。此類藥物易於產生耐藥現象，可間斷用藥，提供8~12小時的無藥期或稱“空白期”，以避免耐藥的發生。(2)β-受體阻滯劑：具有阻斷擬交感胺對心率和心髒收縮的刺激作用，減慢心率和血壓，減緩心肌收縮力，降低耗氧量，緩解心絞痛。其不僅可以治療心肌缺血、控制心絞痛症狀，還可阻斷神經體液激活，防治惡性室性心律失常，改善預後。對於冠心病患者如無禁忌證(嚴重的支氣管哮喘、心力衰竭失代嘗期、心動過緩、嚴重的房室傳導阻滯、低血壓和糖尿病相關的低血糖等均為禁忌證)本類藥物可與硝酸酯類或鈣拮抗劑合用，有協同作用。停用本類藥物時應逐漸減量。(3)鈣拮抗劑抑制鈣離子進入細胞內，也抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯中鈣離子的作用，因抑制心肌收縮；同時可擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心髒負荷，減少心肌耗氧量；還可以擴張冠脈，解除冠脈痙攣，增加心肌供血。包括二氫吡啶類和非二氫吡啶兩類。鈣拮抗劑主要用於治療變異性心絞痛和混合性心絞痛以及對β-受體阻滯劑和硝酸酯類治療反應不好或不能耐受的患者。可與硝酸酯類或(和)β-受體阻滯劑合用。停用本類藥物時應逐漸減量，以免誘發冠脈痙攣。

　　他汀調酯類藥物此類藥物是通過降酯和其他多種機制穩定冠狀動脈粥樣硬化斑塊，阻止病變進展甚至使其逆轉，從而改善預後，是冠心病治療的最重要內容之一，對冠心病患者只要無禁忌證，可盡早使用他汀調酯類藥物治療。

　　ACEIACEI類藥物可以改善冠心病患者的預後，對這-冠心病尤其是對於ST段升高的心肌梗死患者，如果能耐受ACEI，應長期用這類藥物維持治療。

　　介入治療(PCI)介入治療是指在影像系統的支持下，借助相關器械和材料，應用導管介入技術，消除或減輕自身冠狀動脈或橋血管的狹窄或堵塞，重建血運，改善心肌供血的一組經皮介入技術，包括PTCA、冠狀動脈內支架置入、冠脈斑塊旋磨、血栓切除、冠狀動脈激光成形等。目前隨著介入材料不斷改進，操作技術日益成熟，抗血小板和抗血栓治療不斷完善，使介入療法的適應症不斷拓寬，手術風險和並發症逐漸減少，操作成功率和安全性不斷提高，並因其創傷小，療效確切可靠成為冠心病治療的最重要的手段之一。

　　冠狀動脈旁路移植術冠狀動脈旁路移植術(又稱冠脈搭橋術，CABG)是應用取材於自身的血管，繞過冠狀動脈狹窄部位，在主動脈和冠狀動脈阻塞部位的遠段之間建立起一條血運通道。CABG是血運重建的重要方式之一，療效可靠，對於嚴重的多支、多處和彌漫性病變以及重要血管分叉等復雜病變具有血運重建更完全的優點，但是CABG手術創傷大，費用高，年老體弱和重要髒器功能嚴重受損的高危患者手術風險高，因此要注意適應症的選擇。