心絞痛的病因以及治療

　   心絞痛是一種由心肌暫時缺血、缺氧所引起的，以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合征。
    1、病因：主工為冠狀動脈粥樣硬化性狹窄伴這冠狀動脈內血栓形成和/或冠狀動脈痙攣、x綜合征、冠狀動脈心肌橋，其次見於主動脈瓣病、肥厚性心肌病、梅毒性主動脈炎、二尖瓣脫垂綜合征等。
    2、症狀與體征
   （1）發作性胸骨後壓搾疼痛，並向左肩背部、左臂尺側或颌頸部放射，常伴心率增快或減慢、血壓波動、焦慮不安、面色蒼白或冷汗。
   （2）常由體力活動或情緒激動、寒冷、飽食所誘發。
   （3）發作時患者常不自覺停止活動，休息後3~5分鐘內緩解，一般很少超過15分鐘，含服硝酸甘油後5分鐘內緩解。
    3、臨床分型
   （1）勞力型：由於體力活動、情緒激動或其他增加心肌耗氧量的情況所誘發的心絞痛。①初發型：初發心絞痛不到1個月，或既往有過心絞痛已數月不發生疼痛，現再次發生時間不到1個月者；②穩定型：患者在1~3個月內心絞痛發作的誘因、頻度、疼痛的程度持續的時間及疼痛緩解情況大至相同；③惡化型：在原來穩定型心絞痛的基礎上，發作次數頻繁、程度加重、持續時間延長，誘發因素越來越不明顯，甚至休息時亦可發作。
   （2）自發型：在休息或睡眠時發病，疼痛較重且時間較長，不易為硝酸甘油所緩解。①臥位型：常在半夜熟睡或休息時發作；②變異型：有定時發作傾向，疼痛時間較長，發作時心電圖示相關導聯st段抬高；③梗塞後心絞痛：急性心肌梗塞後1個月內出現的心絞痛，提示易發再梗塞。
   （3）混合型：患者的心絞痛可發生在上述任何情況下。
    初發型、惡化型及所有自發型心絞痛統稱為不穩定型 心絞痛。
    4、靜息心電圖：心絞痛發作時可見st段壓低或抬高，t波平坦或倒置。
    5、動態心電圖：可觀察心肌缺血晝規律，但70~90%缺血性st-t改變不伴有心絞痛發作，稱為無痛性心肌缺血。
    6、運動試驗：平板或踏車運動試驗在次級量運動時或後，出現心電圖缺血性改變，少數患者可誘發心絞痛。
    7、放射性核素檢查：201铊心肌顯像攝影示缺血區像稀疏或缺損。90锝心室造影示室壁局部活動異常。
    8、二維超聲心動圖：可見左冠狀動脈及分支管腔狹窄，管壁不規則增厚及回聲增強，缺血區局部心肌運動幅度減低或無運動。
    9、冠狀動脈造影：可發現冠狀動脈狹窄性病變的部位並估計其狹窄程度。
    治療 
    1、終止發作
   （1）立即停止活動。
   （2）硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化。
   （3）消心痛5~10mg舌下含化。
   （4）速效救心丸或麝香保心丸2~5粒含化。
   （5）硝酸甘油氣霧劑噴於胸前或手臂皮膚，或經口腔吸入。
    2、預防發作
   （1）硝酸酯制劑：①消心痛5~10mg每日3次；②硝酸甘油貼劑每日5~10mg，貼於胸部或上臂內側皮膚處；③益樂定20mg每日2次。
   （2）b-受體阻滯劑：①美多心安50~10mg每日3次；②氨酰心安12.5~50mg每日2次。
   （3）腸溶阿斯匹林100mg每日1次。
   （4）鈣拮抗劑：如果有冠狀動脈痙攣進可選用：①心痛定10mg每日3次口服；②硫氮卓酮30~60mg每日3次。
    3、心導管介入及外科手術
   （1）經皮冠狀動脈腔內成形術：目前較廣乏應用於冠心病的非手術治療，通過氣囊擴攻使狹窄的管腔增大，其成功率為75~90%。
   （2）控制冠心病易患因素，如工戒煙、積極治療高血脂、糖尿病、高血壓。肥胖者應減輕體重。
   （3）積極治療誘發或加重心絞痛發作的因素，如高血壓、貧血和甲狀腺機能亢進等。
    5、不穩定型心絞痛的處理
   （1）住院臥床休息，必要時氧氣吸入，監測心電圖及心肌酶以除外心肌梗塞。
   （2）長效硝酸酯類合並b-阻滯劑或鈣拮抗劑。
   （3）嚴重者給予硝酸甘油5~10mg加入5%葡萄糖液500ml中靜脈洋注，開始以10ug/min，以後遞增。
   （4）肝素1~2mg/kg加入5%葡萄糖液250~500ml中靜脈滴注，或600~800u/h持續靜脈滴注，維持ptt為對照的2倍，直至心絞痛緩解後改為腸溶阿斯匹林和/或潘生丁口服。