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充血性心力衰竭治療常規

  心力衰竭(簡稱心衰)是指心髒工作能力下降,即心排血量絕對或相對不足,不能滿足全身組織代謝需要的病理狀態,心衰的發病機制復雜,基本機理為心肌收縮和心肌舒張功能障礙。引起心衰的病因很多,小兒時期心衰以1歲以內發病率最高,其中以先天性心髒病引起者最多見,其次有心內膜彈力纖維增生症,擴張型心肌病,病毒性心肌炎等。其誘因常為支氣管肺炎,重度貧血,電解質紊亂和缺氧等。

  一、心衰的分類

  1、按心衰發生的急緩分為:急性心力衰竭,慢性心力衰竭;

  2、按心衰發生的部位分為:左心衰、右心衰、全心衰;

  3、按血流動力學改變分為:低排血量心衰,高排血量心衰;

  4、按心髒功能分為:收縮功能衰竭,舒張功能衰竭。

  二、心衰的分度

  據臨床表現,心功能障礙的嚴重程度分4級:心衰分3度

  i級:一般體力活動不受限;

  ii級:活動輕度受限,休息時無症狀,但中等體力活動時即出現症狀。亦稱i度心衰;

  iii級:活動明顯受限,活動稍多即出現明顯症狀,亦稱ii度心衰;

  iv級:任何活動均有症狀,在休息時也有症狀,亦稱iii度心衰。

  嬰兒的心功能分級:

  i級:無症狀,吸乳和活動與正常兒無異;

  ii級:在乳兒吸乳時,可有輕度呼吸急促或多汗,較大嬰兒活動時有異常的呼吸困難,但生長發育正常;

  iii級:吸乳和活動有明顯的呼吸急促,喂哺時間延長,生長發育因心衰而落後;

  iv級:休息時也有症狀,呼吸急促,有三凹,呻吟和多汗。

  三、心衰診斷標准

  1、具備以下4項考慮心衰:

  1)呼吸急促:嬰兒>60次/分,幼兒>50次/分,兒童>40次/分;

  2)心動過速:嬰兒〉160次/分,幼兒>150次/分,兒童>140次/分;

  3)心髒擴大:體檢、x線或超聲心動圖證實;

  4)煩躁,喂哺困難,體重增加,尿少,水腫,多汗,紫绀,嗆咳,陣發性呼吸困難(2項以上)

  2、具備以上4項加以下1項或以上2項加以下2項,可確診心衰

  1)肝脾腫大:嬰幼兒肝髒在右肋下≥3cm,兒童>1cm,進行性肝髒腫大或伴觸痛更有意義;

  2)肺水腫;

  3)奔馬律。

  3、嚴重心衰可出現周圍循環衰竭

  四、治療

  1、 治療原則

  1)去除病因

  2)減輕心髒負荷

  3)改善心髒功能(收縮及舒張功能)

  4)保護衰竭心髒

  2、一般治療

  1)休息:取平臥或半臥位臥床休息以減輕心髒負擔,盡力避免患兒煩躁,必要時適當應用鎮靜劑;

  2)飲食:給予易消化和富有營養的食物,少量多餐,限制鈉鹽入量;

  3)限制液量:每日控制在60-80ml/kg, 於24小時內均勻補充;

  4)吸氧;

  5)病因治療。

  3、正性肌力作用藥物

  1)洋地黃類藥物

  洋地黃類藥物抑制心肌細胞膜上的na-k-atp酶活性,使細胞內na+濃度升高,  通過na-ca 交換使細胞內ca2+升高,增強心肌收縮。通過正性肌力作用,負性傳導作用及負性頻率作用起效應。適用於左心系瓣膜返流,心內膜彈力纖維增生症,擴張型心肌病和某些先心病等所致的充血性心力衰竭,尤其合並心室率增快,房撲,房顫者更有效。常用地高辛。

  a. 飽和量法(全效量法):<2個月者30μg/kg,2個月-2歲者 40μg/kg,>2歲者30μg/kg,首次予飽和量的1/2-1/3劑量,余量分2-3次間隔6-8小時給予。24小時達飽和,末次用藥後12小時按維持量用藥。

  b. 維持量法:維持量按飽和量的1/4-1/5計,每日分2次,每12小時1次。常用1/10飽和量q12h 給予。


  2) 非洋地黃類正性肌力藥物

  a. β-受體激動劑,主要包括多巴胺和多巴酚丁胺。多用於緊急情況的急性心衰,危重難治心衰,心源性休克患兒。二者聯合應用,常取得較好療效。對心源性休克患者各7.5μg/kg.min,肺毛細血管楔壓不升高,心排血量增高,血壓上升。

  b. 磷酸二酯酶抑制劑,適用於心髒手術後右心衰或持續肺動脈高壓者。短期治療可使臨床症狀及血流動力學改善。長期應用可能會對長期生存率有不利影響。

  氨力農: 僅供靜脈注射用於急性心衰的短期治療,首次負荷量0.5-1mg/kg,5-10分鐘緩慢注入,繼以5-10μg/kg.min靜點,連用7-10天。

  米力農: 1mg/kg.d,分3-4次口服;靜脈首劑25μg/kg,10min後以0.25-0.5μg/kg.min靜脈維持24-48小時,或停藥16小時後改為口服。

  4、利尿劑:據病情輕重,利尿劑的作用機制及效應力,合理選擇或聯合應用。

  1)噻嗪類:作用遠端腎曲小管的近端,用於輕、中度心衰;

  2)袢利尿劑:作用於袢上升支,用於急性心衰伴肺水腫或重症及難治性心衰患兒;

  3)保鉀性利尿劑:作用於遠端腎曲小管的遠端集合管。

  常用利尿劑的劑量劑用法見表1

  藥名 給藥途徑 劑量及用法

  呋喃苯胺酸(速尿) po 0.5-3mg/kg, q 8-12h

            iv 0.5-1mg/kg, q 8-12h

  氫氯噻嗪(雙氫克尿噻) po 1-1.5mg/kg, q 12h

  螺內酯(安體舒通) po 1-1.5mg/kg, q 12h

  5、血管擴張藥

  選藥原則:肺淤血症狀嚴重,肺毛細血管楔壓明顯升高(>2.40-2.66kpa), 而心排血量僅適度下降者宜選擴張靜脈藥,如硝酸甘油及硝酸異山梨醇酯;當心排血量明顯降低,全身血管阻力增加,而肺毛細血管楔壓正常或略升高時宜選擴張小動脈藥,如硝普納,肼苯達嗪,酚妥拉明;當心排血量明顯降低,全身血管阻力增加,肺毛細血管楔壓升高時,宜用均衡擴張小動脈和靜脈藥,如卡托普利。

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