隨著社會經濟的高速發展和國民生活水平的提高，社會和家庭對自己的健康有了較強的求知願望，對保護健康也表現出前所未有的關注和要求。而威脅人類健康的猝死性疾病最重要的原因之一就是急性發作的腦血管病，包括了腦動脈瘤，腦動靜脈畸形，頸動脈和顱內動脈狹窄引發的腦梗死，並發出血的腦靜脈血栓。應用高場強的MR和高速螺旋CT，可為除高血壓腦出血之外的卒中性腦血管病的診斷和治療提供較准確的依據和幫助，使現代醫學對不同腦卒中性病變的有效干預成為可能。
腦動脈瘤
腦動脈瘤是出血性腦血管病的主要病變，其出血後會造成大於30％的死亡率的風險也是引起神經科臨床高度重視的因素。隨著社會公眾對自身健康的逐漸重視，在普通查體中發現顱內動脈瘤的病例逐漸增多；見於曾經出過血的動脈瘤年出血率一般認為在23－25％，而這些未出血的動脈瘤年出血發病率率一般認為在十萬分之5－10％左右。如果對這些未曾出血過的動脈瘤采用手術或栓塞等較為積極的治療方法，盡管可以使患者消除潛在的出血危險而受益，但伴隨治療的1－5％的術中出血或梗塞等並發症風險又使臨床不能不仔細斟酌。歐美的一項調研結果顯示，由於直徑大於6mm的腦動脈瘤出血的概率顯著增加，所以即使未曾出血，也應該給予外科手術或血管內栓塞的處理。從國內臨床觀察，腦動脈瘤並不是在大於6mm後才出血，愈來愈多的病例證實，小於5mm的動脈瘤、甚至直徑在2.5mm以下的微小動脈瘤的出血檢出率也在逐年增加。
由於多數動脈瘤與人體伴陪一生而未出現危險狀況，但不能確定單一患動脈瘤個體何時可能出血；所以作者建議對偶然發現的無症狀腦動脈瘤處理意見時可以有兩種選擇：1、對雖然沒有發生過顱內出血，但動脈瘤生長不規則甚至有子瘤形成、或伴有心髒瓣膜病、冠心病以及腦供血不足等需要抗凝和抗血小板聚集等藥物治療的病例，如果接診的醫生能掌握較熟練的栓塞操作技術，所在的醫療單位也具備相應的醫療設備和條件，就可以基本保證不出現術中並發症的情況下，應該及早選擇創傷較小的經血管內栓塞處理方式甚至開顱手術夾閉進行治療，目的在於消除腦出血的風險，有利於提高患者的生活質量和提高治療並存的缺血性心腦病變的安全性。
而對於動脈瘤較小且生長形態規則的個體和難以承受任何預防性治療的患者，可以有條件的選擇對症處理和較嚴格的生活習慣的限制的保守治療。根據動脈瘤破裂出血的基本條件是血流動力學異常變化的特點，要求良好的體循環血壓控制，調整緊張的精神壓力，服用適合自己的降血壓藥物等；在日常生活中盡量避免重體力或過度運動，保證每日6－8小時的睡眠、保持寬容大度的心態以及防止便秘等；醫療觀察證實這些基本要求是防止動脈瘤破裂出血的有效措施。同時每年保證查體一次，了解動脈瘤的發展趨勢和全身健康狀況，在有必要時可及時做出正確的干預。
腦動靜脈畸形
腦動靜脈畸形（AVM）是先天性疾病，多數無症狀的AVM往往可以和患者並存一生而不威脅，部分AVM直到發生了腦畸形病灶的出血和誘發癫痫發作而就診。所以我們把有可能發生出血或癫痫的AVM稱之為高危動靜脈畸形。高危AVM的風險通常由下列的高危因素構成：有無AVM灶內、灶前、或灶旁動脈瘤，AVM存在狹細的深靜脈引流或腦室內生長，AVM的高流高阻性特點。由於高危AVM對患者生命有一定的威脅，所以當偶然或出血發現患有腦AVM後，應該建議其盡快行全腦血管造影做細致的影像學分析判斷。
對於小型AVM在栓塞同時，盡可能將病灶完整消除；對於深穿支動脈供血或難以完全栓塞的Avm，可以先將動脈瘤處理，並且盡可能將畸形的主要供血區域的血流速度減慢，一是降低AVM內的流量和壓力，而是為伽馬刀治療創造更好的愈合條件。對大型AVM，在消除高危因素後，過分強調縮小或消除畸形的體積往往需要患者承受更大的風險；因為畸形病灶過大會累及許多腦功能區，同時對局部的腦灌注血流形成了異常分布的平衡；當過分強調栓塞或手術切除較大范圍的AVM病灶，會使功能區腦組織受損害和產生異常腦過度灌注的機會明顯增加，反而降低了患者的生存質量。對於沒有高危因素的AVM，特別是巨大的腦AVM，如果沒有明顯症狀，可以建議其避免過度勞累，定期復查；可能而病灶會伴隨患者度過相對平安的一生。，
由於神經系統有著其他任何髒器所不具備的復雜功能，不恰當的處理就可能給患者帶來臨時或終身的殘疾，甚至是生命的終結。已有許多學者認為，對AVM應更多的關注治療後的生存質量；如果對腦功能區的畸形病灶栓塞沒有絕對安全把握，就應該適可而止，在消除最主要的動脈瘤等高危因素後，將殘余病灶轉行愈合時間較長、但相對缺血損害較小的伽馬刀治療，最終完成符合個體化綜合治療腦AVM的處理。
頸動脈狹窄
頸動脈狹窄所引發的腦梗死在急性腦梗塞的發病中約占60%左右。在常規頸動脈的B超和CTA/MRA檢查中，很容易發現並評價其風險度。對大於80%或伴有不穩定斑塊的狹窄及時發現和正確處理，無疑會在很大程度上降低腦梗死的機會。
頸動脈粥樣硬化並發動脈管腔狹窄，是全身動脈硬化的一部分，也有作者認為它的嚴重程度和心髒冠狀動脈狹窄有60－70%的相關性；頸動脈狹窄可以引發腦梗塞的原因在於硬化斑塊表面的附壁血栓或不穩定斑塊表面的碎屑脫落隨血流進入腦內造成栓塞；硬化斑塊和血管壁分離形成夾層或極重度狹窄造成頸動脈管腔完全堵塞引發大面積腦梗死；或重度狹窄形成持續性低血流狀態造成腦供血不足出現以分水嶺梗塞為特點的腦缺血。
因為頸動脈穩定性斑塊形成的狹窄不超過70－80%，一般不會造成明顯的腦供血不足，這種情況多建議在醫生的指導下應用降脂和抗血小板藥物行長期保守治療；若狹窄明顯業已引起腦缺血症狀、或狹窄的斑塊破潰出現不穩定情況時，及時醫療干預不失為明智的選擇。
目前對頸動脈狹窄的治療有經動脈內支架成形和動脈內膜剝離術兩種方式，在臨床應用中都取得了較為肯定的安全性和有效性。支架成形的優勢就是患者痛苦較小，手術操作相對簡便易行；可以對整個頸動脈系統的重度狹窄性病變行支架成形處理；所以適應證較廣泛，特別是對患有難以控制的高血壓、糖尿病、心腎功能不全或各種原因不能承受外科手術的老年性患者更為有利。而頸動脈內膜剝脫手術可以較完全的切除狹窄局部的粥樣硬化斑塊，徹底疏通頸動脈；該術式經過數十年的磨砺，效果肯定，由於術中高值耗材應用量小，所以手術費用較支架成形術為低。二者的優勢相互補充，已發展成為頸動脈狹窄引起的腦動力性供血不足常規得治療方式。
顱內動脈支架
顱內動脈狹窄多發生在基底動脈和大腦中動脈，這兩個部位的血管往往有較多的深穿支存在。當動脈硬化形成時，穿支動脈直徑也會隨之縮小；當外來栓子和局部血栓形成後極易發生狹窄部的堵塞，在腦梗死發病中占20-30%左右。在解剖結構上，皮層小動脈經常因近端的動脈慢性狹窄而逐漸形成側枝代償，從而緩解病變動脈遠端的供血不足；因此對顱內動脈狹窄的治療適應證應該是，在診斷症狀性的顱內動脈狹窄的基礎上，需要正規的抗聚、降脂和對症治療效果不佳，狹窄超過70％，以及不伴有難以控制的高血壓、糖尿病、心肺功能不全、自身免疫性疾病的活動期以及惡性腫瘤晚期等情況。
通常對症狀性顱內動脈狹窄的治療有顱內外動脈高流量搭橋術和經血管內支架成形兩種形式。見於支架成形技術操作簡便，目前成為多數病例必須接受干預時的首選方法。在操作技術的要求中，應該確定狹窄沒有明顯的成角，4周以內無新發腦梗塞病變；所用擴張球囊不宜超過狹窄遠端的血管直徑；支架需覆蓋斑塊邊緣3mm以上；術中注意避免固定用微導絲的頭端刺破狹窄遠端的細小分支血管；處理分叉部狹窄時要有把握保護好重要的分支血管不被擠壓閉塞；圍手術期要進行足量有效的降脂和抗聚治療。
由於顱內動脈狹窄特別是後循環的基底動脈狹窄在支架成形術中存在較高的穿支血管閉塞概率，所以對於無症狀的顱內動脈狹窄，原則上不予創傷性干預；主要以神經內科常規用降脂和抗血小板藥物等降低血液粘度。遏制血管壁粥樣硬化的發展，期望糾正潛在的腦供血不足；同時控制高血壓、糖尿病等相關病症，要定期復查並及時調整治療計劃。
腦靜脈和靜脈窦血栓
腦靜脈和靜脈窦血栓是造成良性顱高壓或並發腦實質出血的重要病因。發病後的死亡率曾經達到20%以上。近10多年來的臨床對腦靜脈系統血液回流障礙的認知逐漸加深，腦靜脈循環障礙可分為小靜脈血栓、深靜脈血栓、靜脈窦血栓和靜脈窦狹窄等四種情況。從復雜程度上可以有單純血栓與合並腦實質和蛛網膜下腔出血兩種。實驗表明，腦靜脈循環障礙後臨床症狀的程度取決於腦深、淺靜脈有無回流通道，而不完全依賴腦靜脈窦是否通暢。在腦靜脈窦堵塞的情況下，常見的靜脈回流代償途徑有經蝶頂窦、側裂靜脈向海綿窦回流；經導靜脈向顱外頭皮靜脈回流；經顱底靜脈向椎管旁靜脈叢回流。很多時候在腦靜脈窦沒有完全再通的情況下，因為有了靜脈側枝代償途徑，同期臨床症亦可狀明顯改善。
在腦靜脈循環障礙的治療過程中，抗凝是最基本的選擇方式；抗凝不但減少新的血栓形成，又可以促進體內纖溶系統化解較陳舊的血栓。雖然絕大部分病情較輕的患者，可以經過單純抗凝方式得到緩解或治愈；但依靠單純抗凝、緩慢調整的方式來治療病史較長、病情較重、顱內壓較高和顱內靜脈回流的側枝通路難以形成的病例是遠不夠的。而且腦靜脈系統血栓病因不明，復發率極高，所以抗凝還需要長期化。
因此在治療上，應該強調不同情況的腦靜脈回流障礙要有個性化治療的選擇。抗凝可以應用在基礎治療和較輕病例的處理中；靜脈窦內的選擇性溶（碎）栓適合於病程較短的腦靜脈窦血栓；腦小靜脈和深靜脈血栓則需要經動脈途徑的多次溶栓；而血栓機化後形成的腦靜脈窦狹窄更適宜球囊擴張和支架成形。對伴有顱內出血的腦靜脈和靜脈窦血栓在有條件時可行適度抗凝加溶栓的方式會有更好的效果。
(實習編輯：譚超堂)
