術前護理
1心理護理
本病多為老年患者，病史較長，頻繁、劇烈的心絞痛使之對治療有迫切的要求，但同時對手術又普遍有畏懼心理，擔心手術風險、療效不佳，以及經濟負擔等問題，致使多數患者心理活動復雜。對此，要求護士通過聽課、看資料，積極充實自己的知識，在患者住院後就仔細介紹新方法的原理，術後正常反應等，尤其要講明，TMLR最大療效於術後3～6個月以後表現出來，部分患者心絞痛不能完全消失，僅起到減少發作次數、減輕疼痛程度和縮短持續時間的療效，使患者及家屬對此有全面了解，心中有數，避免可能發生的矛盾。本組1例病症相對較輕的患者，術後近期療效不滿意，而產生“手術無效”的失望情緒，並對醫護人員有很大意見。而後，我們吸取教訓，實事求是地向患者及家屬宣教，所有患者均積極配合手術。
2術前用藥
術前常規給予擴血管藥物，降低心率，減低心肌耗氧量。本組病例多采用β-腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑和硝酸脂類藥物聯合用藥，使心率維持在60次/min左右。術前1周停用阿司匹林等抗凝藥物，並開始呼吸道霧化吸入護理，對情緒緊張患者適當應用鎮靜劑。術前1日開始應用抗生素，術日晨給予鎮靜劑，送入手術室前含服消心痛。
3術前指導
入院後避免各種不良刺激，保持室內安靜、舒適。吸煙者術前1個月開始戒煙，術前3天開始訓練深呼吸、咳嗽和床上臥位排便。大便干燥者口服輕洩劑，避免用力排便而誘發心絞痛。本組患者術前病情均得到穩定控制，能較輕松地接受手術治療。
術後護理
1術後血流動力學的觀察與護理
1.1心率、心律的觀察
心率加快對心肌耗氧量影響最大［1］，術後心率維持在70～80次/min最好，即能維持應激狀態下血液循環，又防止心肌耗氧量加大。當心率>90次/min時要密切觀察病情變化，及時報告醫生，分析是否由容量不足、疼痛、體溫升高等原因引起。頻發的室性早搏是最危險的心律失常，要立即靜注利多卡因50mg，采集心電圖和報告醫生，查找原因並治療。本組13例術前有頻發、多源室性早搏者，術後預防性應用利多卡因1～2mg*kg*min-1，但仍有2例於術後6h以內突發心室纖顫而死亡，1例於術後14天發生猝死。3例患者術後出現心房纖顫，均持續1周左右後轉為窦性心律，其中1例並發快速房顫，心室率達150次/min，出現急性左心衰竭，經對症治療後好轉。
1.2血壓的觀察
術後血壓要維持在術前基礎血壓以上，有利於激光孔道開放和良好的心肌灌注。當血壓高於術前2.67kPa(20mmHg)時要告知醫生給予降壓治療，血壓過高會增加心肌耗氧量。當血壓降低時要想到血容量不足和低心排出量綜合征。本組13例患者在術後2h左右出現一過性血壓升高，持續半小時左右恢復至正常水平，原因不明。
1.3其它觀測
術後每小時測定中心靜脈壓、尿量1次，中心靜脈壓維持在1.18～1.37kPa，每分鐘尿量維持在1ml/kg以上，同時觀察周圍皮膚的溫度、顏色、靜脈血管的充盈程度，以此判斷血流動力學情況。
2心肌缺血情況的觀察與護理
術後每日8Am、4pm采集2次全導心電圖，持續1周，動態觀察T波、ST段變化。多數患者有類似心肌缺血的圖形，但無急性心肌缺血損傷的動態變化規律，亦無相應的心肌酶變化，1周後恢復正常，提示為心包損傷後改變。術後每間隔4～6h查血清心肌酶一次，其中以血清肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)最有意義［2］。本組病例CK-MB術後即開始升高，於術後20h達峰值水平，最高為21.6IU/L，3天後血清中酶活性消失。需全面分析心電圖、心肌酶和臨床症狀才可判斷是否發生急性心肌缺血。本組5例術後T波由倒置轉為直立，3例陳舊性心肌梗塞患者病理性Q波消失，提示心肌缺血得到改善。
3呼吸道的管理與護理
本組呼吸機支持時間為6～14h。帶機時要2h吸痰一次，每2～4h查動脈血氣一次，及時調整呼吸機使用參數。當患者安靜，自主呼吸有力，潮氣量達10ml/kg以上，脫離呼吸機1h後查動脈血氣基本正常時可拔出氣管插管。
4胸腔引流管護理
每半小時擠壓一次引流管，動作輕柔，避免引起患者疼痛。應用抗凝治療後引流量會增多。當引流液顏色變為淡黃，<5ml/h時可拔出引流管。本組1例術後第7天拔管，余均於術後第1～2天拔管，平均引流液290±145ml。
5抗凝治療的觀察與護理
術後為保持激光孔道開放，需抗凝治療。術後當日給予肝素1mg/kg皮下注射，拔出引流管後給予華法令1.5～3mg/日治療。抗凝治療期間，要注意發生皮下出血、尿血、上消化道出血，對有消化道潰瘍的患者僅用阿司匹林抗凝治療。
(實習編輯：徐建霞）
