心力衰竭的藥物治療策略

　　心力衰竭的藥物治療策略

　　心力衰竭（心衰）是臨床常見疾病，一般人群中發病率為1%～2%，隨年齡的增加發病率逐漸升高，75歲以上人群中可達10%。心衰死亡率高，重症患者年死亡率可達50%。

　　心衰發生時，交感神經興奮性增強，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活，心鈉素、血管加壓素、緩激肽等激素水平發生變化。神經-體液代償變化對心衰治療的藥物選擇、預後改善具有重要影響。血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）和醛固酮拮抗劑均作用於RAAS，是能夠明顯改善心衰患者預後的藥物。

　　一、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑治療心衰的循證醫學證據

　　ACEI是一類治療心衰的經典藥物，已有許多相關的臨床研究證明其在降低心血管事件發生率方面有明確效果。CHARM研究為ARB類藥物應用於心衰治療提供了良好的循證醫學證據。VALIANT研究比較了ACEI和ARB的代表藥物卡托普利和缬沙坦應用於心衰患者後全因死亡率的變化。結果表明，卡托普利和缬沙坦兩者的療效相似，兩者聯合應用與單藥應用效果無差別。

　　PHERSUS研究結果顯示，醛固酮拮抗劑依普利酮在降低心衰患者發病率、改善預後方面有明確的作用。

　　二、心衰的治療

　　1.治療目的

　　治療心衰首先需緩解症狀，改善患者生活質量，為後續改善預後奠定基礎。在整體心功能改善方面，良好的治療可使心髒良性重構、縮小心腔。延緩疾病進展，降低死亡率從而改善患者生活質量也是心衰治療的目的。

　　2.治療方法

　　傳統的心衰治療強調強心、利尿、擴張血管，現代治療則主要使用神經內分泌拮抗的方法，包括應用ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑/利尿劑，並選擇性應用地高辛。

　　3.基本治療

　　聯合使用β受體阻滯劑、ACEI/ARB和利尿劑是治療慢性心衰必用的基本藥物，醛固酮受體拮抗劑用於中、重度心衰患者，為進一步改善症狀、控制靜息心率，可聯合應用地高辛。需注意的是，地高辛不改善預後，並可能增加潛在死亡，需慎用。

　　4.ACEI及ARB的應用

　　所有心衰，包括心功能Ⅰ級患者均推薦使用ACEI，若不能耐受則改用ARB。慢性、穩定的患者需終生使用ACEI或ARB的其中一種，臨床療效一般數周後出現。在與利尿劑、β受體阻滯劑、洋地黃聯合應用時，應從小劑量起始，逐漸遞增，直至目標劑量。使用中應嚴格掌握禁忌證。

　　5.醛固酮受體拮抗劑的應用

　　醛固酮受體拮抗劑用於NYHAⅡ或Ⅳ級，射血分數（EF）≤35%，已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續有症狀的患者。急性心肌梗死後、左室射血分數（LVEF≤40%），有心衰症狀或既往有糖尿病史的患者，也推薦使用醛固酮受體拮抗劑。使用中應嚴格掌握禁忌證。部分患者需從小劑量起始，逐漸加量。

　　6.收縮性心衰的治療

　　在所有收縮性心衰分級中，均推薦使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。

　　7.舒張性心衰的治療

　　舒張性心衰是老年患者更為常見的一類心衰，治療較困難。β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB均可應用於此類患者，肺淤血症狀明顯者還可使用靜脈擴張劑和利尿劑。需注意的是，此類患者禁用正性肌力藥。

　　總體來看，ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑在心衰治療中占有重要地位。對心衰患者，需根據不同的臨床分期、症狀體征和治療目標進行綜合管理和治療，從而提高患者生活質量和改善預後。