病毒性心肌炎有哪些表現及如何診斷？
本病的臨床表現取決於患者的年齡、性別、感染病毒的類型、機體反應性以及病變范圍等因素，輕重差異很大，且不特異，易造成誤診或漏診。病毒性心肌炎的診斷必須建立在有心肌炎的證據和病毒感染的證據基礎上。輕者幾無症狀而呈亞臨床經過，或症狀輕微;重者可出現心髒擴大、心功能不全、嚴重心律失常、休克等，甚至猝死。
1.病毒感染史 50%～80%的患者有過發熱、倦怠、全身肌肉酸痛、流涕等上呼吸道感染引起的“感冒”樣症狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道症狀;部分患者因症狀輕微而忽略，此時雖無明顯的前驅症狀，但並不能據此而除外病毒感染;亦有在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等)之後而發病。心髒受累症狀常在病毒感染前驅症狀出現1～3周後逐漸出現。
2.症狀 多數患者症狀輕微而呈亞臨床型或隱匿型，僅有心電圖改變而疑及診斷，或因車禍死亡或死於其他疾病屍解時發現有心肌炎的病理改變。少數患者由於病變彌漫，出現大面積心肌壞死而呈暴發性發作，表現為急性心力衰竭、心源性休克或猝死。
在臨床就診的患者中，90%左右以心律失常為主訴或首發症狀，常訴有發熱、腹瀉或流感症狀，心悸、乏力、胸悶、頭暈等，嚴重者可出現暈厥或阿-斯綜合征。心髒擴大、心律失常或心力衰竭為心髒明顯受損的表現。部分患者可有程度不一的胸痛，其原因可能有：①伴發心包炎;②心肌壞死廣泛;③心排血量下降引起相對性冠狀動脈供血不足;④病毒感染引發閉塞性冠狀動脈炎。
3.體征
(1)心律失常：最常見，且常是引起患者注意的首發表現。各種心律失常都可出現，以期前收縮最常見，其次為房室傳導阻滯。嚴重心律失常是造成猝死的主要原因。
(2)心率改變：可見與體溫不成比例的持續性窦性心動過速，若表現為心動過緩則應注意是否存在房室傳導阻滯。
(3)心音改變：第一心音減低或分裂，呈胎心音，可聞及第三心音或第四心音，嚴重時可出現奔馬律。心包炎時可聞及心包摩擦音。
(4)雜音：心尖區可聞及收縮期吹風樣雜音，與發熱、貧血所致血流速度加快以及心腔擴大有關;亦可聞及舒張期雜音，為心腔擴大引起相對性二尖瓣狹窄所致。雜音強度多不超過3級，病情好轉後多可消失。
(5)心髒擴大：輕症患者心髒不擴大或擴大不明顯，重者心髒明顯擴大。
(6)心力衰竭：重症患者可出現急性心力衰竭，甚至出現心源性休克。
4.病毒感染的證據有以下各點：①發生後不久出現心髒症狀或心電圖變化。②血清病毒中和抗體測定陽性結果，由於柯薩奇b病毒最為常見，通常檢測此組病毒的中和抗體，在起病早期和2～4周各取血標本一次，如二次抗體效價示4倍上升或其中一次≥1∶640，可作為近期感染該病毒的依據。③咽、肛拭病毒分離，如陽性有輔助意義，有些正常人也可陽性，其意義須與陽性中和抗體測定結果相結合。④用聚合酶鏈反應法從糞便、血清或心肌組織中檢出病毒rna。⑤心肌活檢：從取得的活組織作病毒檢測，病毒學檢查對心肌炎的診斷有幫助。
5.分型與分期
(1)根據病毒性心肌炎的不同臨床表現，本病大致可分以下7型：
①隱匿型：指無自覺症狀，因健康檢查見心髒擴大或心電圖異常而發現，或因意外事件死亡屍檢中發現。
②猝死型：多為局灶型心肌炎，症狀隱匿，多因突然發生心室顫動、心髒停搏而死亡，本型是青少年最常見猝死原因。
③心律失常型：常以心悸為主要症狀，多為頻發性期前收縮，以室性期前收縮多見，可呈二、三聯律，也可出現ⅰ～ⅲ度房室傳導阻滯。
④心力衰竭型：此型心肌損害多較彌漫而嚴重，心髒常明顯擴大，可表現為左、右心或全心衰竭，臨床上尤以左心衰竭多見，部分急性左心衰竭並胸痛，檢查有血清酶學改變，心電圖亦可出現病理性q波，可酷似急性心肌梗死。本型常並發心包炎。
⑤暴發型：常在病毒感染後數天內出現急性心衰、心源性休克或嚴重心律失常，病死率高。
⑥慢性心肌炎：表現為病情遷延反復，時輕時重，呈慢性過程，常伴進行性心髒擴大和心力衰竭，每因感冒或病毒感染而加重，亦可在病程中猝死。但多數經數年至數十年後因心功能不全致死。本型有時與原發性擴張型心肌病難以鑒別。
⑦後遺症型：患者心肌炎雖已基本痊愈，但可遺留不同程度心律失常或症狀。
(2)根據病情變化和病程長短，病毒性心肌炎可分為4期：
①急性期：指新近發病，臨床症狀明顯而多變，病程多在6個月以內。
②恢復期：臨床症狀和心電圖改變等逐漸好轉，但尚未痊愈，病程一般在6個月以上。
③慢性期：部分病人臨床症狀、心電圖、x線、酶學等檢查呈病情反復或遷延不愈，實驗室檢查有病情活動的表現者，病程多在1年以上。
④後遺症期：患心肌炎時間久，臨床已無明顯症狀，但遺留較穩定的心電圖異常，如室性期前收縮、房室或束支傳導阻滯、交接區心律等。
目前病毒性心肌炎的診斷主要依靠臨床表現、心電圖、x線以及其他有關實驗室檢查綜合分析，靠排他法診斷。下面介紹中華心血管病學會1999年成人急性病毒性心肌炎的診斷參考標准。
附錄 1995年全國心肌炎心肌病專題座談會提出的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標准
(一)在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染後1～3周內或急性期中出現心髒表現，如嚴重乏力(心排血量降低)、第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心髒擴大、充血性心力衰竭或阿-斯綜合征等。
(二)上述感染後1～3周內或與發病同時新出現的各種心律失常和(或)心電圖異常而在未服抗心律失常藥物前出現下列心電圖改變者：
1.房室傳導阻滯、窦房阻滯或束支傳導阻滯。
2.2個以上導聯s-t段呈水平型或下斜型下移≥0.05mv，或多個導聯s-t段異常抬高或有異常q波。
3.多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速、持續或非持續陣發性室性心動過速，心房或心室撲動、顫動。
4.2個以上以r波為主的導聯t波倒置、平坦或降低
5.頻發房性早搏或室性早搏。
注：具有1～3任何一項即可診斷;具有4或5，以及無明顯病毒感染史者必須具有以下指標之一，以助診斷：
1.有下列病原學依據之一：
⑴第2份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清升高4倍(2份血清應相隔2周以上)或一次抗體效價≥640者為陽性，320者為可疑(如以1∶32為基礎者則宜以≥256為陽性，128為可疑陽性，根據不同實驗室標准作決定)。
⑵病毒特異性igm≥1∶320者為陽性(按各實驗室診斷標准，但需在嚴格質控條件下)。上述⑴、⑵如同時有同種病毒基因陽性者更支持有近期病毒感染。
⑶單有血中腸道病毒核酸陽性，可能為其它腸道病毒感染。
⑷從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中測出腸道病毒或其他病毒基因片段。
2.左室收縮功能減弱(經無創或有創檢查證實)。
3.病程早期有ck、ck-mb、ast、ldh增高，並在急性期中有動態變化。如有條件可進行血清心髒肌鈣蛋白i或肌鈣蛋白t、肌凝蛋白輕鏈或重鏈測定。
(三)對尚難明確診斷者可長期隨訪。在有條件時可作心內膜心肌活檢進行病毒基因檢測及病理學檢查。
在考慮病毒性心肌炎診斷時，應除外甲狀腺功能亢進症、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患如風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結締組織病、代謝性疾病以及克山病(克山病地區)等。如有條件必需進行上述任何一項病原學檢查。
