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青年心肌梗死該如何鑒別診斷

   1、主動脈夾層常產生類似MI的胸痛。其胸痛的部位常較高,近胸的出口處;呈撕裂狀;起病常較AMI更為突然;疼痛迅速達高峰且范圍廣泛,常反射到背、腰、腹和小腿;疼痛多持續不緩解,雖可有休克症狀,但病程中常伴有高血壓。主動脈夾層可產生壓迫症狀,致使雙側上肢的血壓不一致,單或雙側脈搏、頸動脈搏動減弱等。X線和超聲心動圖檢查可發現主動脈明顯增寬,無AMI心電圖及血清酶學的特征性改變。為肯定主動脈夾層,常需做超聲波檢查主動脈造影和(或)磁共振檢查。如主動脈夾層侵及冠狀動脈時可出現MI,但很少見。大約5%~10%的主動脈夾層患者沒有胸痛。

    2、不穩定型心絞痛其疼痛部位和性質雖與AMI相似,但心絞痛發作時間一般不超過半小時;多不伴有惡心、嘔吐、休克等;無血清酶學的特征性變化(心肌肌鈣蛋白T可以增高);發作時雖有ST段和T波改變,但為一過性,心絞痛發作時ST段明顯下降,或伴有T波倒置,應注意與非ST段抬高型MI鑒別。變異性心絞痛發作時,ST段明顯抬高,T波直立,並可伴有室性心律失常或緩慢性心律失常,對應導聯ST段明顯下降,類似AMI早期圖形,但發作緩解後,ST段很快回到等電位線上。心絞痛發作時一般不出現病理性Q波。動態觀察血清酶學及心肌肌鈣蛋白T的變化是鑒別診斷的要點之一。     3、肺動脈栓塞肺動脈栓塞起病突然,有胸痛、氣急、發绀、咯血或休克等表現,如無咯血症狀有時極似AMI。但前者的發熱與白細胞增高多在24h內出現;心髒體征方面可發現肺動脈瓣區第2心音亢進;肺動脈栓塞心電圖改變較AMI快速而短暫,其心電圖呈急性電軸右偏,右室擴大及SⅠQⅢTⅢ,Ⅰ導聯新出現S波,異常Q波在Ⅲ導聯甚或aVF導聯伴有T波倒置,但Ⅱ導聯不出現Q波,有明顯順鐘向轉位;血清乳酸脫氫酶總值可增加,但其同工酶(LDH1)和磷酸肌酸激酶同工酶(cPK-MB)不升高。放射性核素肺灌注掃描有助於確診。 青年心肌梗死的鑒別診斷   4、急性心包炎本病常急性起病,伴有較劇烈而持久的心前區疼痛和ST段抬高。但心包炎病人在胸痛發生前或同時常有發熱、白細胞增高,胸痛於咳嗽、深呼吸時加重,在坐位並前傾時減輕,AMI時疼痛與呼吸和體位無關;前者在發病當天甚至數小時內即可聽到心包摩擦音,AMI引起的心包摩擦音多出現於發病後2~5天,有時持續時間很短;急性心包炎引起的心電圖改變為普遍導聯ST段呈弓背向下抬高,它不引起Q波,伴有心包積液時出現低電壓;急性心包炎無血清酶學的特征性變化;超聲心動圖可觀察心包積液的情況,AMI並有心包炎很少有積液,常見其梗死區室壁運動異常。     5、急腹症急性膽囊炎與膽石症、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎等常有上腹疼痛伴惡心、嘔吐或休克,易與疼痛部位不典型的AMI相混淆而引起誤診。可根據病史、腹部體征(急腹症常有上腹明顯壓痛或反跳痛)、心電圖和(或)血清酶學檢查加以鑒別。需注意的是,冠心病患者常並有膽石症,當發作膽絞痛時,易誘發心絞痛和心肌缺血的心電圖改變。     6、食管破裂食管穿孔或破裂可引起嚴重的胸痛,常很快致死。緊急手術治療可將病死率降低到30%。食管破裂的75%是由器械操作引起,此外也可因異物或存留導管、鈍器傷或穿刺傷、胃潰瘍或食管癌產生壓迫性壞死所致。飽餐後干嘔或嘔吐也可引起食管自動破裂。病人的疼痛多位於劍突下且反射到肩胛間區,常伴有呼吸困難、大汗和發绀。接著出現蒼白、心動過速和休克以及縱隔氣體的體征(在胸壁、頸部和鎖骨上窩觸及捻發音)。心前區聽診可發現縱隔聽診摩擦音,即所謂Hamman征。食管破裂的診斷基於嘔吐或食管機械操作後的症狀和體征。站立位胸部X線檢查可發現縱隔氣體和胸腔積液。吞鋇X線檢查可肯定破裂的位置。有時破裂處可被封閉而不能由X線發現,此時做胸腔穿刺抽出酸性液體可說明有食管破裂。  
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