近年來，我國冠心病的發病率和死亡率逐年增高。衛生部的一項流行病學資料顯示：1988年我國部分城鎮冠心病死亡率為41.88/10萬，到1996年升至64.25/10萬，在8年內升高了53.4％；農村則由19.17/10萬升至26.92/10萬，8年內升高40.4％（冠心病學80-86）。臨床試驗證明：冠狀動脈血運重建治療（PCI和CABG術）是預防或減少冠心病死亡發生的最有效方法。所以，臨床上只有早期檢出冠心病才能得到盡早治療,早治療才能預防心髒事件的發生。
目前，臨床上用於早期診斷冠心病的方法主要有：1）常規心電圖；2）心電圖負荷試驗；3）藥物負荷超聲心動圖；4）運動和靜息核素心肌灌注顯像；5）多排CT檢查
一、心電圖
心電圖是最早用於診斷冠心病心肌梗死和冠狀動脈供血不足的檢查方法，它方便、快捷、經濟。但是，心電圖對冠心病診斷的敏感性低，僅為23%，特異性為87%（1.）。因此，在大多數的冠心病患者，如果無心絞痛發作，心電圖可以完全正常。如果患者有心絞痛發作時，心電圖ST段壓低，緩解後恢復原來水平，對診斷冠心病有確切的意義。
二、心電圖負荷試驗
1932年Golhammer等首先提出心電圖運動檢測有助於冠狀動脈供血不足的診斷，其後Master制定了二階梯運動試驗和運動後心電圖診斷冠狀動脈供血不足的標准。鑒於二階梯運動試驗敏感性低，1950年Wood等提出增大運動量可提高診斷的陽性率。1971年Bruce等進行了有關極量運動試驗的研究，對運動試驗在缺血性心髒病中的診斷價值和限度有了進一步的認識，從而選用通過改變速度和坡度，逐級增加負荷量及規定各級的運動時間，並預先按症狀或心率限制選擇運動試驗終點。使運動試驗即可以定量又便於患者進行功能評定的Bruce方案(2)。70年代由於冠狀動脈造影術的廣泛開展及對運動試驗和造影相關性對比研究，對運動試驗的認識有了進一步更新。80年代其應用范圍更加廣泛。經過半個世紀的研究，心電圖運動試驗是一種簡便、實用、可靠的診斷檢查方法，如能遵循周密制定的方案，嚴格掌握運動的禁忌征，也是安全的(3)。
目前采用的蹬梯、踏車及活動平板運動試驗均屬動力負荷（Dynamicstress）亦稱等張運動。等張運動時伸肌、曲肌有節奏地交替收縮，從而增加末梢動脈血流灌注及促進靜脈回流，使循環反應與相應的氧需量增加成正比，能較全面的反映心髒作功及攝氧能力，符合生理性運動特點，被臨床廣泛應用。
心電圖負荷試驗方法
（一）二階梯運動試驗
1、方法：根據年齡、性別和體重規定運動量，以秒表計時，用節拍器調節蹬梯速度，讓受驗者在每級高9吋，縱深8-10吋，寬1-27吋的二階梯上按規定的速度往返蹬梯3分鐘。運動前平臥位，描記靜息時12導心電圖，運動3分鐘後，立即躺下，描記運動後即刻、2、4及6分鐘時的心電圖。如運動中發生心絞痛應立即停止運動，躺下描記心電圖。運動試驗應在空腹或餐後2小時以後進行。
2、陽性標准評定：（1）運動中出現心絞痛或心電圖改變符合下列之一者為陽性：1）在R波占優勢的導聯上，運動後出現水平型或下斜型ST段下降（ST段與R波頂點垂線的交角≧90度）>0.05mv，持續2分鐘者。如原有ST段下降者，應在原有基礎上進一步下降>0.05mv，持續2分鐘者；2）、在R波占優勢的導聯上，運動後出現ST段弓背向上型抬高>0.2mv者。（2）運動後心電圖改變符合下列條件之一者為可疑陽性：1）在R波占優勢的導聯上，運動後出現水平型或下斜型ST段下降＜0.05mv或接近0.05mv持續2分鐘者。2）在R波占優勢的導聯上，運動後出現T波由直立變為倒置持續2分鐘者；3）U波倒置；4）運動後出現任何一種心律失常：多源性室性早波、陣發性室性心動過速、心房顫動或樸動、窦房傳導阻滯（I、II、III度）、束支傳導阻滯或左束支分支阻滯、完全性右束支傳導阻滯、或室內傳導阻滯。
3、評價：（1）根據早年雙倍運動試驗與冠狀動脈造影對照報道，其對冠心病診斷的敏感性為48％～63％，特異性為83％左右。對雙倍運動試驗陽性的無症狀者，隨診2-11年間冠心病的發生率為運動試驗陰性者的4～6.8倍。提示他對冠心病的診斷和預後判斷均有一定價值。（2）二階梯運動試驗是運動試驗中沿用最久的。最初Master標准運動試驗，規定運動時間為1.5分鐘，由於運動量小，診斷價值不大，近50年來已改為運動3分鐘的雙倍二階梯試驗。盡管運動時間增加一倍，但對某些人仍達不到足夠的運動量，敏感性和特異性較低；並且運動中不能進行心率、血壓監測，帶有一定的盲目性，有潛在的風險；重復試驗時陽性結果不恆定，目前國內已基本上廢棄此種檢測方法。但因其所需設備簡便，在基層門診作為初步診斷檢查方法仍不失其一定價值。
（二）分級運動試驗
分級運動試驗是在連續心電圖監測下，從低負荷量開始逐漸增加負荷量的運動方法。通常分亞極量和極量運動試驗，前者以達到年齡預計的最大心率或其一定的百分率為運動終點；後者除以最大心率為標准外，則由症狀限制性確定，即達到生理極限為終點。分級運動試驗包括：踏車運動試驗和平板運動試驗兩種。
1、踏車運動試驗
（1）方法：讓受試者在特制的自行車公量計上以等量遞增負荷進行踏車，從一級開始至八級，每級運動2-3分鐘。起始負荷量為25-30Watts（W）即1W＝6.13kgm/min，40歲以下可從50-60W起始，每級遞增25-30W。踏車的速率保持在每分鐘35-100轉（35-100rpm），最理想的速率為60rpm(5)。
2、活動平板運動試驗
（1）方法：讓受試者在帶有自動調節坡度和速度的活動平板儀上行走，按預先設計的運動方案，規定在一定時間提高一定的坡度和速度。
（2）Bruce分級標准：國外有多種運動方案，經國內臨床試用後，認為根據年齡計算最大心率的Bruce方案，較適合於我國受檢者，因此目前國內普遍采用的是Bruce方案(4)。
（3）心率計算標准：分級運動檢測心率計算標准是按年齡計算的，次極量運動試驗是以最大心率的85％為標准（約相當於：195-年齡）。
3、分級運動試驗的陽性評定標准：（1）運動中出現典型心絞痛；（2）運動中或運動後心電圖出現ST水平或下斜型下降≧0.1mv，或原有ST下降者，運動後應在原有基礎上再下降0.1mv；（3）運動中血壓下降者。
4、分級運動試驗的運動終點：（1）心率達到預計標准；（2）出現典型心絞痛；（3）心電圖出現陽性結果；（4）出現嚴重心率失常（頻發室性早搏、室性心動過速等）；（5）血壓較運動前下降≧10mmHg，或上升≧20mmHg；（6）出現頭暈、面色出現面色蒼白、步態不穩。
5、注意事項：進行分級運動試驗時，應准備好進行心肺復蘇的搶救藥品和設備（除顫器及心內注射器等），以及能熟練掌握心肺復蘇技術的醫務技術人員。
影響運動試驗檢測結果判定的有關因素
（一）假陽性反應：運動試驗檢測假陽性發生率約10％～20％(6)。其影響因素如下：（1）女性；（2）藥物：最常見的是洋地黃、奎尼丁或其它抗心律失常藥物，噻嗪類及甲級多巴等，停藥數周這種藥物影響可消除。（3）電解質紊亂，如低血鉀等。（4）飽餐或注射葡萄糖後。（5）過渡換氣。（6）胸廓畸形，如漏斗胸。（7）貧血。（8）體位變化，一般臥位較立位ST段降低較深，累及導聯廣泛。（9）心房復極波影響。女性假陽性率高的原因有血紅蛋白代謝異常；紅細胞壓積及血液循環中紅細胞總量低；肺與體循環阻力較高；SBP×HR較高；血漿?－內啡肽水平低；易出現過渡換氣及相對低血鉀。
（二）假陰性反應：假陰性總的發生率約為12％～37％，男多於女性(6)。影響因素有：（1）藥物：抗心絞痛藥物（?-受體阻滯劑、鈣拮抗劑及硝酸酯類）；（2）有陳舊性心肌梗死或僅有單支冠狀動脈病變（多見於右冠狀動脈單支病變）者；（3）運動量不足，約1/5的受試者運動時心率反常增快，而運動終點是以達到設定的預計心率為界限，心率反常增快並非缺血所致。
因此，在判斷試驗結果時要充分考慮患者的性別、藥物及其全身其他疾病，以利於作出正確的診斷。
運動試驗的禁忌征
（1）不穩定心絞痛或急性心肌梗死初期；（2）嚴重心律失常及高度房室傳導阻滯；（3）左心功能不全失代償及失代償性心力衰竭；（4）已知的冠狀動脈左主干病變；（5）未控制的重症高血壓；（6）伴有其它心血管疾患如重度主動脈瓣狹窄，嚴重的肥厚梗阻型心肌病；（7）安裝固定頻率心髒起搏器後；（8）存在藥物影響或電解質紊亂；（9）其它重症或身體衰竭者。
運動試驗的安全性與危險性
運動試驗有很好的安全記錄。其危險取決於接受檢查患者的臨床特征。大系列資料表明，運動試驗可發生危及生命的並發症，主要包括：心肌梗死，急性肺水腫及危險性心律失常。在非選擇的患者人群中，運動試驗並發症總的發生率為1.2～2.4/10000，其中室顫居多，約占50％以上；導致死亡的發生率約為0.24～1.0/10000(7)。如果在急性缺血發生後不久進行運動試驗，危險性增大。一項151941例AMI患者在四周內運動試驗的統計資料顯示：死亡率為0.03%(8)。運動試驗所致猝死幸存者的臨床與冠狀動脈造影顯示：認為猝死與運動時激發一過性血小板聚集性增強、運動中冠狀動脈痙攣、粥樣斑塊破裂出血、血栓形成所導致的冠狀動脈血流減少或冠狀動脈急性閉塞有關。嚴重的心律失常有時發生在運動試驗的終點以後，可能與運動後兒茶酚胺仍持續釋放甚至高達靜息時10倍，進而發生心肌缺血所致。因此，運動後要連續監測幾分鐘，直到心率、血壓恢復至運動前水平為止。由此可見，運動試驗有一定的風險，所以要嚴格掌握運動試驗檢查的適應征、禁忌征與終止指征，正確估計病情，嚴密監護，具有迅速而有效的心肺復蘇的設備和技能，以減少並發症的發生，避免死亡。
運動試驗對冠心病診斷的評價
根據綜合分析5046例經造影確診的冠心病患者的運動試驗結果，它對冠心病診斷的敏感性均為70％，特異性為79％。Gianrossi等對1147篇文獻報道的24074例患者的資料進行回顧性分析，這些病例均做過冠狀動脈造影和運動試驗兩種檢查。結果顯示：運動試驗的平均敏感性為68％（23％~100％），平均特異性為77％（17％～100％）（9）；對多支病變者平均敏感性和特異性分別為81％（40％～100％）和66％（17％～100％）（10）；左主干或3支病變者，加權平均敏感性與特異性分別為86％±11％與53％±24％（11）。可見，平板運動試驗對冠心病的診斷是較敏感和特異的方法，尤其對多支病變患者，敏感性更高。因此，它是早期診斷冠心病的准確方法。但對不同類型冠心病患者，其診斷價值尚有區別。
（1）典型心絞痛，經冠狀動脈造影證實，男性有典型心絞痛病史，兼有心絞痛發作時心電圖缺血型ST改變，平板運動試驗對冠心病的預測准確性可高達95％以上，而對相似條件的女性，預測的准確性僅70％左右。男性運動試驗假陽性率低（約8％），假陰性率高達37％，因而對已有典型心絞痛病史的男性，運動試驗的價值有限，不作為必須的診斷手段。女性運動試驗假陰性率低，約12％，假陽性率高，約67％，所以，對有典型心絞痛病史的女性，運動試驗陽性不一定增加診斷的可靠性。
（2）非典型心絞痛，有非典型心絞痛病史的男性，雖然存在冠心病的可能性減少，但仍是有相似病史女性的2.5倍。這時檢測試驗陽性，對男性有助於冠心病的診斷，陰性對否定診斷幫助不大。對有非典型病史的女性，運動試驗對冠心病的預測的准確性僅40％，陽性診斷價值不限，陰性結果有利於否定診斷。
（3）完全性束支傳導阻滯或預激綜合症，這類患者因心室除極順序異常，產生相應的復極過程異常，則心電圖出現繼發性S-T改變，可能掩蓋心肌缺血或產生類似缺血反應，運動試驗檢測結果不易分辨，因而無助於病因診斷。
（4）血管病變范圍運動引起的ST異常改變，與冠狀動脈狹窄≧75％的病變累及冠狀動脈支數成正比。若以冠狀動脈造影測定的血管直徑減少的百分數為依據，運動試驗對管徑狹窄≧60％的冠狀動脈病變，預測的敏感性為61％，特異性為73％。運動試驗的陽性率，在單支、雙支、三支或左主干冠脈病變中，分別為40％～84％，63％～91％及76％～100％(12)。假陰性率分別為57％、34％及8％。而左主干病變的假陰性率僅1％。如果運動試驗時，負荷運動時間5個，SBP×HR峰值≦23000或血壓下降，均高度提示為多支或左主干病變(13)。總之，運動試驗中測得的異常變量愈多，嚴重或多支病變的可能性愈大。
運動試驗對預後的評價
1、無症狀人群：無症狀中年男子運動異常心電圖的發生率為5％～12％(14)。試驗異常的男子發生心絞痛、心肌梗死及死亡等心髒事件的危險性是試驗正常者的9倍以上，然而，5年隨訪期間他們中僅1/4將遭受心髒事件，且最常見是心絞痛。在巴爾摩衰老縱向研究中，Fleg等對407位平均年齡為60歲的無症狀志願者進行了極量活動平板運動心電圖和201TL心肌灌注顯像檢查，兩項檢查均陽性者有6％，在平均4年隨訪內，心髒事件發生率為48％(15)。因此，只有將兩項檢查結果相結合，才能准確預測其以後心髒事件的發生。
2、有症狀者運動耐量極好（如>100MET）的患者無論冠脈病變的解剖程度如何，通常都有極好的預後。在CASS研究中，Weiner等對4083例確診或可疑的冠心病並接受藥物治療的患者，研究了運動試驗的作用，發現高危患者亞組（占12％）其運動負荷BruceIII級，運動心電圖仍正常者，4年隨訪期內年死亡率
3、無症狀性心肌缺血已確診的冠心病患者無論運動時有無心絞痛發作，一旦出現運動誘發的缺血性ST壓低，均提示今後發生心髒事件的危險性增加。CASS資料庫的資料顯示：按冠狀動脈解剖和左室功能分層，無症狀與有症狀的運動誘發心肌缺血患者的7年生存率均相同(17)。
由此可見，活動平板運動試驗檢查能較准確地預測各種人群的預後，為冠心病的早期診斷提供指導。
三、藥物負荷超聲心動圖試驗
負荷超聲心動圖診斷冠心病診斷冠心病的基本原理是：通過靜脈注射藥物誘發心肌缺血，通過超聲心動圖直接觀察對比用藥前、後心髒左室室壁節段（美國超聲心動圖學會左室16節段分法）運動異常的情況，如果出現室壁節段運動異常，就認為有心肌缺血，診斷為冠心病。目前常用的藥物有潘生丁、腺苷和多巴酚丁胺等。
（一）雙嘧達莫（潘生丁）負荷超聲心動圖試驗
雙嘧達莫（潘生丁）靜脈注射後，抑制心肌和血管平滑肌細胞攝取和阻滯細胞膜轉運內源性腺苷，並通過抑制血漿腺苷脫氨酸減少腺苷滅火，使血漿內腺苷濃度增加2倍。腺苷具有強大的擴血管作用，但其擴張作用僅局限於非缺血區的阻力血管，使非缺血區血管阻力降低較缺血區明顯，非缺血區血流增加，而缺血區血流減少，造成“盜血”現象，從而引起缺血反應，超聲心動圖直接觀察運動異常的室壁節段，判斷缺血的部位和范圍。臨床試驗證實：其診斷冠心病的敏感性、特異性、准確性、陽性預測值和陰性預測值分別為61%、91%、74%、90%和64%（18）。可見該試驗敏感性和陰性預測值均低，即使試驗陰性也不能排除冠心病。
（二）多巴酚丁胺負荷超聲心動圖試驗
多巴酚丁胺是?-受體激動劑，選擇性地作用於?1-受體，對?2、α-受體的作用弱，引起劑量相關性的心率增快和心肌收縮力增強。當劑量大於20mg/kg/min心率增快、血壓增高，心肌收縮力過度增強，心肌耗氧量增加，引起病變血管區心肌缺血，收縮功能異常，此時用超聲心動圖直接觀察室壁節段運動情況，判斷缺血的部位和范圍。臨床試驗證實其診斷冠心病的敏感性、特異性、准確性、陽性預測值和陰性預測值分別為88%、80%、84%、85%和83%（18）。可見該方法優於潘生丁超聲心動圖試驗。但是，多巴酚丁胺劑量過大時，副作用也增多，對有些冠心病患者可能不安全。故從臨床角度出發，為診斷心肌缺血除不能進行運動試驗的患者外，仍應首選最為簡便的心電圖運動試驗。
（三）腺苷負荷超聲心動圖試驗
外源性腺苷直接作用於血管內皮細胞和平滑肌細胞引起血管擴張，並且其擴血管增加血流的強度與劑量呈正相關，相同劑量與潘生丁對比作用更強，半衰期短（10秒）作用快，診斷冠心病的敏感性、特異性分別為78%和93%（19）。與潘生丁試驗的准確性相似。
四、核素心肌灌注顯像
核素心肌灌注顯像根據顯像劑的不同，可分為201TL心肌灌注顯像、99mTC-標記化合物的心肌灌注顯像等，根據患者是否運動或藥物負荷分為運動負荷心肌灌注顯像、藥物負荷心肌灌注顯像、靜息心肌灌注顯像。
（一）心肌灌注顯顯像的病理生理
人類冠狀動脈的血流灌注有很強的儲備功能，因冠狀動脈狹窄導致心肌血流灌注減低，其程度主要取決於冠狀動脈的狹窄程度和當時心肌代謝的需求情況，一般分為以下幾鐘情況。
1、冠狀動脈狹窄
2、冠狀動脈狹窄>50%，
3、冠狀動脈狹窄>80%，
4、冠狀動脈狹窄>95%，靜息時血流灌注即嚴重受損。
以上情況可見，冠狀動脈狹窄程度不同，心肌灌注顯像有不同的表現，冠狀動脈狹窄50%,80%，靜息心肌灌注顯像即可能陽性，運動試驗陽性率更高。
（二）心肌灌注顯像劑的理想條件
心肌組織對心肌灌注顯像劑的攝取與局部心肌血液灌注量成正比，心肌血流量多，心肌攝取顯像劑多，心肌血流量少，則攝取減少。理想心肌灌注顯像劑的特性：
1、顯像劑的攝取必須與冠狀動脈的血流量成比例，即心肌組織對顯像劑的攝取和局部心肌的血流供應相一致，局部心肌攝取顯影劑的多少，反應心肌血流灌注正常或缺血。
2、心肌對首次通過冠狀動脈的顯影劑的攝取率應該盡可能的高。理想的心肌顯影劑，在首次通過冠狀動脈毛細血管床時應100％被心肌攝取，這樣，才能真實反映顯影劑靜脈注射時的心肌血流分布。
3、顯影劑攝取的機制應該與心肌細胞代謝無關。
4、被心肌攝取的顯像劑在心肌的濃度及分布在一定時間內應該是穩定的。因為進行一次圖像采集需要15-30分鐘，如果這段時間放射性活性發生變化，就會出現誤差，不能反映患者的真實情況。
5、顯像劑被心髒的攝取應該是特異的。這一條很難做到，迄今為止，還沒有發現只會特異地集中在心髒，而不被其它組織攝取的顯像劑。
6、價格合理、供應方便，應用安全，對人體無毒副作用。
（三）心肌灌注顯影劑
目前國內用於SPECT心肌灌注顯像的顯像劑為201TL，99mTC-MIBI。
1、201TL
201TL是加速器產生的放射性核素，物理半衰期為73小時，靜脈注射5-10分鐘顯影劑在全身達到平衡，這時在心肌的最初分布為初始分布，3-4小時後呈現再分布。
（1）初始分布心肌細胞201TL的初始分布取決於冠狀動脈血流量和細胞膜Na-KATP酶活性。靜息狀態下，正常心肌對201TL
攝取率為85％，運動試驗時，心肌血流量增加，如冠脈無狹窄病變，心肌細胞存活，則進入心肌細胞的201TL就增加，當冠脈有狹窄病變、心肌細胞存活時，病變冠脈血流不增加，導致缺血心肌的201TL攝取不增加或增加量很少。這樣，201TL攝取的差異就反映了正常心肌和缺血心肌的血流灌注。
（2）201TL再分布再分布是201TL心肌灌注顯像的重要特性。201TL在心肌分布呈動態過程，當攝取201TL達到高峰後，心肌不斷將201TL洗脫到血液，放射性活性逐漸降低，一般在3～4小時後達到新的平衡。缺血心肌對201TL洗脫速度低於正常心肌，因此，缺血心肌和正常心肌之間的201TL濃度差縮小，形成相對再充填現象，即201TL在心肌上發生再分布，這是心肌缺血的特征性表現。
201TL的特點：1）、使用方便，無需臨時進行標記過程，2）病人接受一次注射，可當天完成負荷試驗和延遲顯像檢查。3）價格偏貴；4）半衰期長，推薦的應用劑量小，圖像質量不如99mTc-MIBI，目前國外仍在廣泛應用。
2、99mTc-標記的心肌灌注顯像劑
與201TL相比，99mTc物理半衰期短（6小時），輻射量小，可以給予較大劑量，圖像質量好；心肌細胞對99mTc-MIBI的首次攝取率為60％～70％，其分布在一定條件下與冠狀動脈血流量成正比。在缺血情況下，心肌對99mTc-MIBI的攝取減少。無論是在運動還是在靜息下注射，99mTc-MIBI在心肌的分布都能在數小時內保持相當穩定，顯像一般在給藥1-2小時為宜，與201TL不同的是，99mTc-MIBI沒有明顯的再分布，診斷心肌缺血時，必須負荷顯像和靜息顯像分兩次進行（即同日法或間日法）。
（四）顯像方法
1、靜息顯像靜脈注射201TL後10-30分鐘即可進行靜息201TL心肌灌注顯像。如用99mTc-MIBI，則在注射後1.5～2小時為宜。
2、負荷試驗顯像冠狀動脈具有很強的儲備功能，即使在冠狀動脈解剖上有狹窄病變，由於冠狀動脈的自身調節功能，靜息狀態下仍能保持正常的血流量，心肌收縮功能亦無異常，只有在運動或藥物負荷時，才表現為病變的冠狀動脈血流儲備不足。如果給患者一定量的運動負荷時，正常的冠狀動脈為適應心肌耗氧量的增加而自動擴張血管，增加血流量的三倍以上，而狹窄的冠狀動脈血流量無法增加，導致局部心肌灌注量不足和心肌氧供需的不平衡，造成心肌缺血，核素心肌灌注顯像表現為局部心肌放射性分布稀疏或缺損，在靜息顯像時可恢復正常。因此，運動或藥物負荷試驗可反映冠狀動脈的相對儲備功能，它較解剖上的血管狹窄程度能更正確的顯示病理生理的意義。
負荷試驗包括二類：一類生理負荷如運動試驗；另一類是藥物負荷試驗。運動試驗是目前心肌灌注顯像最常用的方法，約占60%~70%。只有當病人因某種原因不能進行運動試驗時采用藥物試驗（約占30%）。藥物負荷試驗常用的藥物有潘生丁、腺苷和多巴酚丁胺等。
（五）冠心病的診斷價值
核素心肌灌注顯像主要是顯示冠狀動脈狹窄所造成心肌缺血的後果，即局部心肌是否缺血，而不是直接對冠狀動脈本身解剖狹窄進行評價。已常規用於早期診斷冠心病，確定心肌缺血部位、范圍和程度。
對於臨床上有胸痛病史，或心電圖有ST-T改變，可疑有冠心病的患者，是否需要進行冠狀動脈造影檢查，心肌灌注斷層顯像具有“gatekeeper”的作用（20）。在適當運動或藥物負荷下，心肌灌注顯像正常的患者，基本上能排除明顯的心肌缺血，預後是良好的，不需要進行冠狀動脈造影檢查。否則，需要冠狀動脈造影檢查。
1、一般說來，如201TL或99mTc-MIBI運動負荷心肌灌注顯像，沿冠狀動脈分支血流分布的心肌節段，出現明顯的放射性稀疏或缺損，在201TL延遲顯像或99mTc-MIBI靜息顯像示原缺損區有放射性充填，則顯示心肌缺血，可診斷為冠心病，其陽性預測值為90％～95％以上（21）。美國麻省總醫院總結多家共1897例201TL平面顯像對冠心病診斷的敏感性為83％，特異性為91％，而運動心電圖敏感性為60％，特異性為80％。阜外醫院報道50例201TL與心肌灌注平面顯像、心電圖和冠狀動脈造影的對比研究，201TL與冠狀動脈造影的符合率為94％，而心電圖與冠脈造影的符合率80％（22.劉秀傑，等。核素心肌灌注顯像對冠心病診斷的特異性評價。中華核醫學雜志；1992，12：135）。此外，201TL心肌顯像所探測的病變范圍與冠狀動脈造影病變范圍的總符合率為93.5％，而心電圖則為87.1％。99mTc-MIBI心肌灌注顯像結果201TL相似，505例運動-靜息99mTc-MIBI心肌斷層顯像對冠心病診斷的敏感性和特異性分別為92.5％和71.1％。阜外醫院分析的115例99mTc-MIBI心肌SPECT顯像與冠狀動脈造影對照，敏感性96％，特異性87.9％，陽性預測值為95％，陰性預測值為90.6％(23)。
藥物負荷心肌灌注顯像
當病人因某種原因不能進行運動試驗時采用藥物試驗（約占30%）。用於藥物負荷試驗常用的藥物有潘生丁、腺苷和多巴酚丁胺等。其藥物作用機理見藥物負荷超聲心動圖，顯影劑為201TL和99mTc-MIBI。臨床試驗顯示
2、預後評價大量資料證明，心肌灌注顯像中的一些參數對判斷冠心病的相對危險性，對預後評價有重要意義。
1）正常顯像的預後意義。201TL心肌灌注顯像正常是患者預後良好的重要指標。Brown等對100例患者進行了46個月的隨訪，結果表明正常的201TL心肌灌注顯像的年心髒事件（心源性死亡、心肌梗死）發生率僅為0.8％，即使冠狀動脈證明有明顯的冠狀動脈狹窄存在，正常201TL心肌灌注顯像的良好預後也是肯定的，其年心髒事件的發生率僅為0.7％～1.1％(24)。99mTc-MIBI心肌斷層顯像也有相似的研究結果，Stratmann等對534例患者進行了132個月的隨訪，運動顯像正常的179例患者，其未來心髒事件的發生率為2％(25)。Berman等對1178例運動心肌灌注顯像正常的患者進行了為期20個月的隨訪，僅2例心源性死亡，5例非致命性心肌梗死，11例血運重建，總發生率為1.5％。
總之，負荷心肌灌注顯像正常者，其未來心髒事件發生率為1％左右，患者預後良好，因此，正常心肌灌注顯像對未來心髒事件發生有重要的預測價值。
2）可逆性缺損的預後意義：Ladenhein等1689例患者進行了12個月的隨訪，201TL心肌灌注顯像可逆性缺損的數量及嚴重程度是未來心髒事件發生的最好預測指標(26)。Machecourt等於1926例長達33個月的隨訪發現，201TL心肌灌注顯像缺損的數目與心源性死亡和致命性心肌梗死的發生密切相關，缺損范圍的大小是未來心髒事件發生的最重要的預測指標。
3）固定性缺損對預後的意義：運動或藥物負荷顯像和靜息顯像出現固定性缺損，表明局部心肌可能壞死或處於冬眠狀態，這種情況可能與可逆性缺損的預後價值相似，有待於進一步研究。
3、負荷核素心肌灌注顯像的選擇在進行診斷冠心病的負荷試驗時，應考慮心電圖的基線水平。在心電圖基線正常的病人中極量運動引起ST-T變化具有診斷加值。有學者觀察到極量運動後ST-T段正常者幾乎無例外運動心肌貫注顯像也正常。因此，心肌灌注現像的確不能提供更多的新信息。然而，運動心電圖陽性或可疑陽性的病人中，有相當多的病人其運動心肌貫注顯像正常。因此，在某些病人群體中以運動心電圖作為心電圖基線正常的病人的首選測試方法，而僅在運動心電圖異常病人中做運動心肌貫注顯像，這樣可達到最佳的費用/效益比。然而，Nallamothu等發現在冠狀動脈疾病中度至高度可能性及心電圖基線正常的病人中，SPECT顯像對冠狀動脈疾病的探測優於運動心電圖。
五、多排CT對冠心病的診斷
新近影像學的進展顯示，多排CT、電子束CT能夠清楚顯示冠狀動脈管腔的情況，甚至知道粥樣斑塊的密度。可以顯示冠狀動脈狹窄的部位和狹窄程度，對管腔狹窄診斷的敏感性和特異性分別為87.5％和97.2％，陽性預測值和陰性預測值分別為82.4％和98.1％。一項64排CT與99mTc-tetrofosmin-SPECT對比研究顯示：64排CT診斷冠狀動脈病變的敏感性、特異性、准確性、陽性預測值和陰性預側值分別為：76%,95%,94%,50%和99%(27)。可見，多排CT陰性排除價值較大，可避免不必要的有創冠狀動脈造影檢查，但價格較運動試驗昂貴。
臨床上具有左束支的冠心病患者，心電圖和運動心電圖試驗無法作出正確診斷，而一項臨床試驗證實：多排CT診斷冠心病的敏感性、特異性、准確性、陽性預測值和陰性預測值分別為：97%，95%，95%，93%和97%(28)。因此，多排CT是診斷冠心病有左束支患者的准確方法。如果多排CT未見冠脈異常，完全可以不做冠脈造影檢查。
多排CT不僅可以准確地診斷冠心病，而且還可以准確地判斷預後。一項試驗研究對100例患者進行多排CT檢查，發現80例（80%）具有冠狀動脈有斑塊，在16個月的隨診中，一年時心髒事件（包括心髒死亡、非致命性心肌梗死、需住院的不穩定性心絞痛和血運重建）的發生率是無斑塊患者的30倍（30%對0%）；有冠脈狹窄患者心髒事件的發生率顯著高於無冠脈狹窄的者（63%比8%）。多元回歸分析顯示：冠脈阻塞性斑塊節段的多少，阻塞性冠心病，血管狹窄位於LAD/LM者和具有混合斑塊節段數的多少是預測心髒事件的強因子（29）。
多排CT檢查除個別人對造影劑過敏外，安全性好，尤其對一些近期不典型的胸痛患者，在難以排除不穩定性心絞痛的情況下，運動試驗檢查有一定的風險，有可能誘發心肌梗死，甚至死亡，此時進行CT檢查是最安全的選擇，既能明確冠脈病變，又能避免運動試驗誘發心髒事件的發生；如果CT檢查發現冠狀動脈狹窄，就進一步行冠狀動脈造影檢查，否則，基本上可排除冠心病的診斷。
總之，早期診斷冠心病的方法很多，運動核素心肌灌注顯像准確性最好，運動平板試驗次之，普通心電圖准確性交低。而多排CT檢查是從冠狀動脈管腔斑塊和狹窄程度來評價冠心病，陰性排除的准確性高。如果和運動試驗、心肌灌注顯像結合應用對冠心病可提高診斷准確性，避免不必要的冠狀動脈造影檢查。
