自2010年歐洲心髒病學會公布心房顫動（房顫）指南後，對非瓣膜病房顫患者的血栓栓塞危險有了兩個評分系統，即傳統的CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分。
最近更新的歐美指南大都采納了後者，但也有一些仍然堅持使用CHADS2評分，如2014年更新後的加拿大指南。CHA2DS2-VASc評分問世後，在我國就一直存在到底使用哪一種的討論。很多醫生認為，由於CHADS2評分簡單易行，對我國現階段比較適用。有條件的醫院或醫生可使用後者。
這兩個評分系統表面差別並不太大，很多指標是相同的。與CHADS2評分相比，在CHA2DS2-VASc評分中只有兩項變化，一是將年齡超過75歲的權重增加為2分，二是新增加了幾個危險因素：年齡65~75歲、女性和血管性疾病，均為1分。但在這些看似並不太大的變化背後，卻有著背景和理念方面的明顯不同。
兩種評分系統產生的背景明顯不同
CHADS2評分的基礎是上世紀90年代幾項評價華法林與阿司匹林療效的臨床試驗。那時，國際上對非瓣膜病房顫還不知道是否應該抗凝，臨床實踐中也沒有給這些患者用抗凝藥。因此，評價華法林和阿司匹林的臨床試驗是以安慰劑為對照的。根據當時試驗的對照組（未接受抗凝的患者）分析得出一些非瓣膜病房顫患者的卒中危險因素。在2001年由Gage等將當時存在的幾個評分方法綜合後提出了CHADS2評分。經過檢驗，認為它能較好地預測房顫卒中的危險。2006年ESC/AHA/ACC指南中正式推薦CHADS2評分，並由此廣泛用於臨床危險分層。
而CHA2DS2-VASc評分系統是建立於歐洲2010年的抗凝狀況。根據歐盟的調查，雖然個別國家的抗凝率不理想，但歐洲整體房顫抗凝的比率很高，特別是在瑞典等幾個北歐國家，不但有高達70%~80%的抗凝治療率，而且INR達標率（TTR，即INR達標時間占整個抗凝時間的百分比，超過60%認為是達標）也非常高，可達70%~80%。根據以上背景似可看出，CHADS2評分是在抗凝治療起始階段產生的，而CHA2DS2-VASc評分是出自抗凝治療已經達相當水平的產物。
我國抗凝治療現狀非常不樂觀
我國目前的抗凝情況如何？根據我國以往和近期的幾項注冊或調查研究，雖然近來抗凝情況有所改善，但總體抗凝治療率仍十分低下。2011年在歐洲心髒病年會公布的全球RE-LY房顫注冊研究中，我國入選了2023例急診房顫患者。在其中CHADS2評分≥2的患者中，只有不到10%接受了抗凝治療，明顯低於歐美等發達國家。這一數字若應用於人群流行病學調查，也許更低。在我國接受抗凝的患者中，INR的達標率很低，RE-LY房顫注冊中只有36%，這與歐美國家的60%甚至更高差距巨大。因此，我國現階段的抗凝狀況，大致相當於CHADS2評分產生初期的國際背景。
兩種評分系統的理念也有差別
CHADS2評分的一個重要理念是根據評分的高低進行危險分層，即0分為低危，1分為中危，≥2分為高危，並根據這一分層確定抗凝治療策略。0分不用抗凝或阿司匹林，1分可用華法林，也可用阿司匹林，≥2分一律用華法林。所以CHADS2評分的一個重要特點是找出高危患者，立即給予抗凝治療。但在2010年ESC房顫指南中，卻提出了淡化危險分層這一意見，而這恰恰就是CHA2DS2-VASc評分的特點。在2010年指南中，還沒有說得十分清楚。到了2012年的指南更新中，就明確提出，CHA2DS2-VASc評分的主要目的是找出真正低危患者。
經過數項比較研究，在高危患者中，兩個評分系統的價值是類似的。但CHA2DS2-VASc評分可以在原來CHADS2評分的0分患者中再次分層，找出一部分卒中發生率實際還很高的患者，把這部分患者區分出來後，剩下的就是真正低危患者。而對於非低危患者，似乎分層已不重要。這絕對是根據歐洲的具體情況提出的意見。
如前述，在最近的一些調查中，歐洲非瓣膜病房顫患者接受華法林的治療率很高，但也出現了另一種情況，在評分很低甚至無危險因素的患者中也有相當部分的患者接受了抗凝治療，出現了過度治療。這種做法的風險效益比是不對的。因此，ESC恰當地在此時提出了一個可以找出真正低危的評分，意為這些真正低危的患者不需抗凝，而其他患者一律抗凝。
顯然，這種情況在我國還為時過早。我國目前在以CHADS2評分為高危的患者中，也只有很低比例的患者接受抗凝，有些調查顯示，隨著危險分層增高，華法林應用甚至有減少的趨勢。在我國，雖然提高整體房顫抗凝的任務十分必要，但更為緊迫的是盡快在高危患者中開始抗凝。因此CHADS2評分在我國現階段是適用的。
如何看待阿司匹林在我國的地位？
在歐洲指南中，不可忽略的一個變化是阿司匹林地位的不斷下降。在2012年指南更新中建議，所有非低危患者都應接受口服抗凝藥治療。只有在不能使用口服抗凝藥的患者中才可以使用聯合抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷），而單用阿司匹林療效較差。從上一世紀的臨床試驗至今，這是阿司匹林最為悲慘的一次推薦，到了墊底位置。當然，歐洲指南有一定科學根據，指出阿司匹林在療效和安全性方面的很多不足，認為上一世紀得出的阿司匹林也有一定療效的結論並不正確。CHA2DS2-VASc評分也在一定程度上適應了這一觀點，簡化了抗凝的程序，評分1分以上的患者，都接受口服抗凝藥，0分者，最好不抗凝。除少數不能接受抗凝藥的患者外，沒有阿司匹林的地位。這種情況是否適合中國？
我國的現狀是，除抗凝治療率很低外，還有大量高危患者在使用阿司匹林，比率上超過華法林。如果按照CHA2DS2-VASc的意見，將對阿司匹林基本上一刀切，包括中低危患者。考慮我國如此大的房顫人群和未接受抗凝治療的比例，我們現在是否能夠完全做到？至少我們現階段努力的重點應該是把高危患者從阿司匹林置換到華法林（或新型口服抗凝藥）。對中危患者（CHADS2評分為1分者），是否在一段時期內還可接受使用阿司匹林？我國《非瓣膜病心房顫動抗凝治療專家共識》中，就提出CHADS2評分1分的患者若不接受華法林，可用阿司匹林，但不建議0分的患者使用。如果這樣，則CHADS2評分就還有它的地位。當然，在抗凝治療開展十分到位的醫院（接受抗凝藥治療率至少在50%以上），可以使用CHA2DS2-VASc評分，減少阿司匹林的使用。至於聯合抗血小板治療，考慮到獲益和安全性之比，筆者不建議強調這一用法。
新型口服抗凝藥上市也是歐洲簡化抗凝方案的因素
歐洲可以簡化抗凝方案還有一個重要因素，就是新型口服抗凝藥的上市。這些藥療效不劣於華法林，甚至優於華法林，大出血不多於華法林，有些還有減少，安全性較好。所有藥物都減少顱內出血。所有藥物都不需要常規凝血監測，可使用固定劑量，較少藥物與食物相互作用。因此從理論上講，這些新藥可能逐漸替代華法林，有了它們，抗凝變得十分簡單。在2012ESC指南更新中，建議對CHA2DS2-VASc≥2和1分的患者均可使用華法林或新型口服抗凝藥（分別為IA和IIaA類推薦），但優先推薦新型抗凝藥。新型口服抗凝藥在某些國家上市後可很快進入醫療保險報銷范圍，價格也可以接受。可以估計，這一替代過程會比較快。
我國目前雖然有新型口服抗凝藥上市，可以用於房顫抗凝治療，但這些藥物屬於自費，價格也明顯高於華法林。所以新型口服抗凝藥在我國的發展，也還不能過於樂觀。在一個相當長的時期內，華法林與新型口服抗凝藥可能並存。
瓣膜病房顫的抗凝治療同樣需要重視
在談到房顫血栓栓塞的危險因素時，不得不想到我國還有一個很大灰區，就是瓣膜病房顫的抗凝治療率十分低下。瓣膜病房顫血栓栓塞的危險超過任何非瓣膜病房顫，這是眾所周知的。由於我國是在所有房顫抗凝治療都不足的情況下首先接觸非瓣膜病房顫抗凝的學術熱潮，所以對瓣膜病反而有一定的忽視。
我國還有相當多的風濕性心髒瓣膜病患者，其他瓣膜病也隨著人口老齡化的過程有所增加。但在RE-LY房顫注冊中，我國風濕性心髒瓣膜病房顫的抗凝治療率也只有40%，而且其中還有相當部分是因機械瓣置換術後才抗凝治療。還有一個情況也必須引起我們注意，即我國現在很多瓣膜病患者可以活到高齡，其中不少還同時具有非瓣膜病房顫血栓栓塞的危險因素。如瓣膜病患者加入CHADS2評分系統，將能鑒別出一批十分高危的患者，抗凝治療刻不容緩。
總結：現階段我國仍應首推CHADS2評分
根據以上分析，本人認為，在我國現階段，作為整體策略，仍應首推CHADS2評分，找出高危患者，立即抗凝治療。特別要加強對基層醫生進行這種評分並對高危房顫患者進行抗凝治療的意識。在抗凝治療已達到相當水平的醫院，有條件地使用CHA2DS2-VASc評分是可行的，但一定要知道使用這一評分的基礎和理念。隨著我國抗凝治療率的提高，新抗凝藥的進入，可以逐漸轉為CHA2DS2-VASc評分。當然，我們十分期望能進行我國非瓣膜房顫的注冊研究，然後從中找出適合我國患者的評分系統。正確認識我國現狀，提高房顫患者，特別是高危房顫患者的抗凝治療率，這是所有面對這些患者的醫生的社會職責。
