目的探討微創經側裂入路血腫清除術治療高血壓殼核出血的臨床療效。方法選擇高血壓殼核出血患者125例，出血量50～130ml，平均88ml。所有患者就診時均尚未出現腦疝體征。行皮質造瘘血腫清除術63例，行經側裂-島葉入路62例。結果行皮質造瘘的63例患者術後72h內清醒40例，2周內清醒10例，持續昏迷11例，1例術後2周內死於腎衰竭，1例術後1周內死於呼吸衰竭；行經側裂-島葉入路的62例患者全部在72h內清醒，無術後30d內死亡者。術後隨訪2～24個月，平均11個月，兩組均無預後良好者。左側優勢半球血腫患者經側裂入路者，語言功能好於皮質造瘘者。結論對於適當的病例選擇經側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓殼核出血是一種損傷輕、療效優、預後好的微創治療方法，可更好地提高生存質量。
近年來我國高血壓性腦病出血發病率明顯增高，出血發生在大腦基底節的占60%~70%，其中又以高血壓殼核出血（hypertensiveputaminalhematomas，HPH）最多見，占所有腦內出血的51%~55%⑴。高血壓腦出血外科治療的目的是清除血腫，降低顱內壓，解除或防止威脅生命的腦疝，使受壓的神經元有恢復的可能。分別采用皮質造瘘及經側裂-島葉入路血腫清除術，比較兩種方法的臨床療效，報告如下。
對象與方法
一、一般資料
本組125例，均為HPH患者，其中行皮質造瘘血腫清除術者63例（皮質造瘘組），男37例，女26例，年齡38~78歲，平均59歲。經側裂-島葉入路62例，男37例，女25例，年齡37~80歲，平均59.5歲。全部患者均有明確的高血壓病史。
按照日本高血壓性腦病出血多中心研究1980年制定的ADL分級、根據CT所見血腫侵犯殼核周圍重要結構的范圍進行血腫分型，本組患者均為Ⅰ----Ⅳb型，根據軸位CT掃描，血腫量=血腫長徑×血腫短徑×血腫高度/2。本組患者血腫量50～130ml，平均88ml。
術前神經功能分級按照日本高血壓性腦出血多研究中心提出的五級簡易標准。1級：清醒或意識混亂；2級：嗜睡；3級：昏睡；4a級：中度昏迷，無腦疝體征；4b級：中度昏迷，有腦疝體征；5級：深昏迷。本組神經功能分級如下：皮質造瘘組2級10例，3級18例，4a級25例，4b級10例；經側裂組2級9例，3級24例，4a級18例，4b級11例。其中21例4b級患者為切皮前30min內出現瞳孔不等大，急診接診時的分級為4a級以下。
納入標准(1)基底節區高血壓腦出血診斷明確，血腫量30～180ml；(2)術前GCS評分6分以上；(3)手術時發病時間不超過24h，年齡＜72歲；(4)經臨床及影像學檢查基本排除腦動脈瘤，腦動靜脈畸形，腦外傷或腫瘤、卒中所致出血。(5)不伴有其它重要器官的功能不全，術前雙側瞳孔散大及及呼吸衰竭者被剔除。
二、手術方法
皮質造瘘血腫清除術：行額颞頂大“？”切口，大小約6*6cm——11*13cm不等骨窗，視病情需要決定手術切口大小，顯微鏡下颞上回造瘘，徹底清除血腫，雙極電凝止血、血腫床貼撒血立停止血劑的薄明膠海綿。2例腦皮質凹陷明顯，行骨瓣復位，钛夾固定。
經側裂-島葉入路血腫清除術：翼點入路，銑刀鋸下骨瓣，大小約3*4cm——8*9cm不等骨窗，視病情需要決定手術切口大小，顯微鏡下從側裂根部分離，垂直進入，腦棉保護兩側的血管，沿蛛網膜間隙進行分離，動脈血管牽向額側，靜脈血管牽向颞側，難以分開時，可以沿著這些血管的走形分離一段，顯露島葉，切開島葉進入血腫腔，清除血腫100%，止血。22例腦皮質凹陷明顯，行骨瓣復位，钛夾固定。
療效評價記錄反應手術即時及近期和遠期效果的指標，存活患者均得到隨訪，並以術後6個月時狀態作評價，采用日常生活能力(ADL)分級法：Ⅰ級為完全恢復日常生活Ⅱ級為部分恢復或可獨立生活，Ⅲ級為需人幫助、扶拐可行，Ⅳ級為臥床但保持意識清醒，Ⅴ級為植物生存狀態。其中Ⅰ～Ⅲ級視為效果良好，Ⅳ～Ⅴ級及死亡患者視為效果不良。
結果
一、統計學分析應用SPSS11.0統計軟件進行處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
（一）、統計結果：
1、手術時間及血腫清除情況平均手術時間微創手術組低於大骨瓣手術組，2組差異有統計學意義(P＜0.05)。2組術前血腫量差異無統計學意義(P＞0.05)，術後48h復查頭顱CT，計算殘余血腫量和血腫清除率，血腫清除率2組間差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。
2、術後並發症及近期意識變化情況出院前統計術後再出血、肺部感染，消化道應激性潰瘍、電解質紊亂等術後並發症情況，2組差異有統計學意義(P＜0.05)，術後7dGCS評分及術後自動睜眼時間，2組差異有統計學意義(P＜0.05).
（二）、預後：行皮質造瘘的63例患者術後72h內清醒者40例，2周內清醒者10例，持續昏迷3例，2例術後11---14天發生腎衰竭，行床旁血濾1例好轉，1例死亡；行側裂入路的62例患者全部在72h內清醒，無術後30d內死亡者。
二、隨訪結果
根據格拉斯哥預後評分（GOS）的標准分為5級，預後良好5分、輕度殘疾（智力、記憶力減退、言語障礙、偏身感覺減退和運動失調、生活能部分自理)4分、重度殘疾(智力減退、重度偏癱、偏身感覺喪失、大小便失禁、需專人護理或留院者)3分、持續昏迷2分、死亡1分。術後隨訪2~24個月，平均11個月。皮質造瘘組預後良好0例，輕度殘疾20例，重度殘疾40例，持續昏迷2例，死亡1例；經側裂入路組預後良好10例，輕度殘疾19例，重度殘疾32例，持續昏迷1例，死亡0例。本組31例GOS評分4分者均經6個月以上系統的康復治療。
一、高血壓殼核出血的術前評價與預後
文獻報道，高血壓殼核出血的CT分型與患者預後顯著相關，分型越高預後相對越差⑵。本組均為外囊型、侵及內囊前肢，是本組病例預後較好的關鍵因素。由於殼核出血的彌散擴散極易影響丘腦、下丘腦和內囊等深部重要結構而導致預後不良，因此術前精確的CT分型對手術決策十分重要。Ⅰ型、Ⅱ型殼核出血是手術治療最佳適應證，而且預後良好。另外，對評價不同治療方法的效果，也應在精確分型基礎上進行。
本組預後較好的另一主要原因是術前神經功能狀況較好。本組4例4b級患者僅表現早期的腦疝征象，而手術時昏迷程度尚未明顯加深。對於較大量底節區血腫，常伴嚴重水腫，是術後面對的主要問題，其發生與血腫大小、壓迫時間、有無腦疝和手術的損傷等諸多因素有關。我們認為，這些因素綜合作用的結果就是開始手術麻醉時的神經功能狀況，一些病例盡管血腫量較大，只要分級較低，手術過程損傷小，術後水腫可能較輕；如果昏迷加深，出現明顯腦疝征象，或術中腦牽拉損傷明顯者，則提倡盡量擴大骨窗去大骨瓣減壓。
二、手術方法的選擇
高血壓殼核出血的手術方法很不統一，包括直接開顱血腫清除術和單純的穿刺引流術。直接開顱血腫清除術又分為大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術、微骨窗開顱顯微外科手術；根據其到達血腫的入路，又可分為經皮質造瘘手術和經側裂-島葉入路⑶。
由於高血壓殼核出血的血腫位於腦深部的重要功能區，近年來，越來越多的學者主張手術入路的選擇應考慮微創的原則，在清除血腫的同時盡可能減少對周圍正常腦組織的損傷⑵。
目前單純的穿刺引流術、開顱血腫清除術及微骨窗開顱血腫清除術在國內均廣泛應用，但各有優缺點⑷。單純穿刺引流術方法簡便，不需特殊手術設備，不需全身麻醉，不需開顱，損傷小，輔以尿激酶引流，不易損傷血腫周圍腦組織，因而被廣泛接受並推廣；但因血腫需逐漸引流清除，不能在直視下止血，易造成術後再次出血。而開顱血腫清除術可在早期徹底清除血腫，解除腦受壓，並在直視下止血，減少再出血的可能性，是有利於把握預後的因素；但因手術前麻醉等准備工作的時間較長，有些血腫量較大者手術開始時已出現病情的惡化，因而又成為開顱治療不利於把握預後的因素，本組12例神經功能4b級患者為手術准備過程中出現早期腦疝征象。因此應盡早降低顱內壓，重症高血壓性基底節區腦出血更適合於用穿刺引流加開顱血腫清除術治療⑷，即對較大的基底節區血腫先行穿刺引流暫時緩解顱壓爭取准備時間，然後急診行開顱手術徹底清除血腫並止血。
三、經側裂-島葉入路的優點
KanayaH等⑸報道了66例殼核出血經側裂-島葉入路的手術治療，取得了很好的結果。就與其他開顱手術方法比較而言，經側裂-島葉入路具有以下優點⑹：
1.最大限度減少腦組織的損傷：島葉是腦皮層距離殼核血腫最近的部位，切開島葉皮層0.5~1cm即可見血腫。尤其對於左側優勢半球的血腫，避免皮質造瘘損傷颞葉腦組織，增加患者言語功能恢復的機會。本組經側裂入路組語言功能好於皮質造瘘組。
2.最接近出血點：殼核出血為豆核-紋體動脈的外側組豆紋支出血，自側裂-島葉進入血腫腔在顯微鏡下可直視出血點，位於靠近側裂的偏額葉方向。
3.最佳視角並減少腦牽拉：體積較大的典型殼核出血多為長橢圓形，經側裂入路的角度顯露血腫是最佳的，可在直視下根據需要靈活轉換顯微鏡視線方向，通過“門洞效應”可窺視血腫全貌，而經皮質造瘘則需加大牽拉或擴大造瘘口或減少血腫的顯露清除程度；而對於偏額葉方向擴展的血腫，幾乎相當於位於島葉，無論從颞葉或額葉皮質造瘘進入顯然都不合適，從側裂-島葉進入最佳。
4.顯微操作培訓：高血壓殼核出血是訓練顯微操作很好的疾病模型，經側裂-島葉入路需分離側裂並進行深部操作，幾乎包含了神經外科顯微操作的所有基本功。
5術中必要時可咬除蝶骨嵴，進行颞側血管減壓，防止因靜脈回流不暢而加重腦水腫。
缺點：經側裂-島葉入路的缺點是：要求手術醫師顯微操作熟練，不能損傷大腦中動脈的分支。
四、手術注意事項
1、如果顱內壓較高，分離側裂估計有困難，可先行颞上回穿刺減壓。
2、血腫較大不能充分顯露固體血塊時，應盡可能避免用腦壓板，而用吸引器和雙極輕柔牽拉。每當視野中所見部分血塊清除後，將吸引器和雙極從血腫腔中撤出，解除腦牽拉後，隨著腦組織的塌陷和腦搏動，未顯露的血腫塊可能向中心逐漸移位並與血腫壁腦組織松解分離，利用這個時間可反復調整顯微鏡方向並行血腫腔沖洗；然後，吸引器和雙極再進入清除顯露的殘留血腫；如此反復，可將血腫全部清除並可見四周塌陷的血腫壁腦組織。
3、盡管完全顯露並清除血腫一般無問題，但對於較硬的固體血塊，不建議追求全部清除，因為為了全部清除血腫而增加腦損傷是不值得的。
4、出血的豆核-紋體動脈是一組小動脈分支，殼核出血的動脈一般為該組動脈偏外側組的一支。因此，在清除該部位粘連緊密的血腫塊時不宜勉強，以免造成其他分支的出血；另外，電凝處理時要在鏡下認清出血動脈，避免盲目電燒阻斷其他分支而造成基底節區的缺血性損傷。在分離側裂的過程中，由於腦脊液的釋放，充分松弛腦組織，避免了腦組織的過分牽拉導致的損傷，大大減少了副損傷。
5、重症高血壓腦出血多在數小時內死亡，主要原因是腦疝所致的生命中樞衰竭。經搶救存活者也多伴嚴重致殘或呈植物性生存。故目前國內外學者普遍提倡采用超早期(發病後6～7h內)手術。根據高血壓腦出血的病理生理變化，腦出血後6～7h血腫周圍開始出現腦水腫、組織壞死，並隨著時間的延長而加重。
6、經外側裂入路，術後腦水腫輕，減少了脫水藥物用量，縮短了病程，提高了生存質量。與傳統的骨瓣開顱相比，縮短了開顱至清除血腫的時間，減輕了腦損害。經颞中回入路易於接近血腫，但Heschl回受損的機會較多，損傷後可出現感受性失語(優勢半球)，經颞上回入路為好，分開外側裂後直達腦島，可避免對腦皮層的損害。
7、從側裂入路避免損傷大腦中動脈、側裂引流靜脈及供應基底核區的內外側豆紋動脈，血腫清除過程中，吸引器的吸力不宜過大，以防因附壁血塊也被強行吸除導致新的出血，破入腦室者需行腦室外引流。血腫腔內放置引流管對降低腦出血手術死亡率有極其重要的意義，不僅可以觀察術後有無再出血，也可起引流作用。
總之，本組病例的經驗體會，經側裂-島葉入路治療高血壓殼核出血，是追求進一步改善預後的一個選擇⑺。對術前神經功能較差的患者，提倡去大骨瓣減壓非常必要。
