心衰是一個與時俱增的疾病，隨著年齡的增長，心衰的發病率也會逐漸增高，而當今世界處於一個全球老齡化的狀態中，因此臨床醫生需要更深入地認識與診治心衰。那麼中國心衰診療的現狀是怎樣的呢？
3月12日，在中國國際心力衰竭大會新聞發布會上，來自中國醫學科學院阜外醫院心力衰竭中心的本屆大會秘書長、張宇輝教授做了題為《中國心衰診療的現狀及生物標志物NT-proBNP檢測在臨床診療中的應用》的演講。
一、心力衰竭概述
人口老齡化的問題在中國更加的嚴重，而且中國的人口基數更大，因此，雖然對我國心衰患者的數量沒有准確的統計，即使目前我國沒有認可的流行病學證據，但是我國心衰的影響因素和國外是一樣的，特別是老齡化人群的增加，通過流行病學估計我國的心衰人群預計應該在千萬以上，我國的發病率可能等同於國外。
1、什麼是心衰？
心衰通俗來講，心衰就是心髒功能發生了衰竭，包括收縮（泵血）功能衰竭和舒張（血液回流至心髒）功能衰竭中的任何一個功能的衰竭。因此，心衰大體上分為收縮性心衰和舒張性心衰，舒張性心衰可以發展為收縮性心衰，但是二者有不同的發病機制。下面是一個正常心髒與心衰心髒的對比：
正常的心髒：（1）有力而持續的收縮；（2）收縮後的舒張。
心衰的心髒：（1）心肌力量減弱或者負擔過重導致收縮無力；（2）舒張減弱；（3）心髒功能極度減弱。
心衰的分類：
按功能分類：收縮性心衰，射血分數保留性心衰，舒張性心衰，射血分數下降的心衰
按部位分類：左心衰竭、右心衰竭
按發生速度分類：急性心衰、慢性心衰
2.心衰會有什麼症狀：
左心衰竭：（1）肺循環淤血（2）心排出量降低（3）輸出的血量無法滿足組織器官的需求
右心衰竭：（1）乏力（2）外周靜脈壓增高（頸靜脈怒張、食欲下降、厭食或者胃腸道不適，腹水，肝脾腫大，手部腫脹，墜積性水腫等）（3）左心衰竭後導致肺部淤血加重右心負荷，繼而出現的右心衰竭，即為全心衰竭
3.什麼會導致心衰呢？
例如：原發性心肌損害（冠心病心肌缺血及梗死、心肌炎或心肌病、感染、藥物毒性）和心髒負荷過重（高血壓、主動脈瓣狹窄等瓣膜疾病）
4.心衰的分級：
根據活動能力的自我感覺來評估心衰的嚴重程度：
NYHA心功能分級：
（1）心功能Ⅰ級為心功能代償期：僅有心髒病體征，活動不受限制。一般體力活動不引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛等症狀。
（2）心功能Ⅱ級相當於心力衰竭一度(Ⅰ°或輕度)：體力活動稍受限制，休息時無症狀。但一般體力活動時(如常速步行1．5～2km。上三樓及上坡等)引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等症狀。
（3）心功能Ⅲ級相當於心力衰竭二度(Ⅱ°或中度)：體力活動明顯受限制，低於平時一般體力活動(如常速步行0．5～1km，上二樓及上小坡等)即出現心悸、呼吸困難等心力衰竭症狀。
（4）心功能Ⅳ級相當於心力衰竭三度(Ⅲ°或重度)：不能勝任任何體力活動，休息時仍有心力衰竭症狀活動後加重。
5.心衰的流行病學：
（1）全球心衰患者已高達2300萬
（2）中國有高血壓，冠心病和糖尿病巨大患者群，老齡化日趨嚴重
（3）中國心衰的患病率也應該與國外近似，估計應至少在千萬以上
（4）隨著年齡的增長，心衰的患病率顯著上升（70歲以上人群中，每10個人即有1人患有心衰）
6.心衰患者的預後不良：
心衰是死亡率高、醫療花費高、社會負擔高的一種疾病。
（1）30天的標化死亡率為10.8%
（2）再住院率高達24.5%
（3）5年死亡率高達50%
（4）死亡率與惡性腫瘤相仿（心衰的死亡率接近肺癌等的死亡率，臨床醫生需加強患者對此的認識）
7.心衰如不進行規范治療將給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔：
（1）生活質量下降
（2）反復住院
（3）給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔（經統計心衰患者平均年急診2次，每次住院花費近7000元）
民眾對心衰的認識不夠，心衰的防治還需各位醫生的努力。
除了防治，最重要的是對心衰的明確診斷和治療：心衰可以通過症狀、體征和相關檢查來診斷，但是根據症狀或體征診斷時，需要患者必須有較典型的表現才能被醫生診斷，而且超聲、射血分數等檢查指標也不能夠明確診斷，確定病情嚴重程度，以及對預後進行有效的評價。
對於心衰患者，我們目前還無法治愈，但是我們可以早期識別，通過早期進行治療與控制以延緩病情，提高患者生活質量，因此，我們需要一個客觀評價的標准，該標准能夠更有效的早期診斷的方法，並能對心衰的危險程度明顯分級，對預後情況較為准確評估。NT-proBNP作為一種生物標志物，它可以幫助醫生診斷、管理患者。
二、NT-proBNP的生物學特征（反映心室張力）
心室壁的張力增大，心肌受到牽張的時候，分泌一類化學物質，經過一系列的代謝之後被稱為BNP和NT-proBNP，這兩種生物標志物可以在體外被檢測到。BNP和NT-proBNP在人體中本就會產生，但在心衰的時候，BNP和NT-proBNP的分泌會增加，通過檢測這兩種物質來反映心室的張力情況，進而了解患者的心衰情況。
BNP和NT-proBNP各自有各自的生物學特點：BNP是較小的片段，代謝途徑較多，因此代謝比較快、不夠穩定，BNP的生物半衰期是20min，需要快速檢測；而NT-proBNP的為60-120分鐘，標本可以被保留更長的時間。
NT-proBNP可以幫助臨床醫生診斷心衰
無論是歐洲、美國，還是我國2014年的心衰指南中，NT-proBNP都是作為Ⅰ級推薦，A類證據。
NT-proBNP在診斷心衰時，其臨界值受年齡、體重、腎髒功能、性別等的影響，但是通過下圖，我們可以看出：NT-proBNP+臨床判斷，可以提高臨床效率。
在2014年中國心衰指南中如下建議：
所有年齡患者，當NT-proBNP<300ng/L時，可以排除急性心衰；
對於<50歲的患者，當NT-proBNP>450ng/L時，確診急性心衰；
對於50-75歲的患者，當NT-proBNP>900ng/L時，確診急性心衰；
對於>75歲的患者，當NT-proBNP>1800ng/L時，確診急性心衰；
對於腎髒功能<60ml/min的患者，當NT-proBNP>1200ng/L時，確診急性心衰；
對於合並房顫的患者，當NT-proBNP>900ng/L時，確診急性心衰。
（急性呼吸困難心衰診斷中，NT-proBNP對於男性和女性同樣有效）
三、NT-proBNP對急性心衰的診斷和預後評估
1.NT-proBNP用於急性心衰的診斷：
（1）首先，疑似急性心力衰竭的症狀和體征
（2）其次，病史、體檢、心電圖、胸片以及NT-proBNP檢測
根據NT-proBNP的數值，推測患者是否發生了AHF：
（1）若NT-proBNP<300ng/L，則心衰的可能性很小。建議評估非心源性的呼吸困難原因；預後較好
（2）若NT-proBNP在300-10000ng/L（灰區），則可能為心衰。需要結合臨床症狀適當診斷和治療；可能早期出院
（3）若NT-proBNP在300-10000ng/L間，但>按年齡調整的陽性臨界值，則很可能是心衰。應對其進行進一步檢查，按需分類治療
（4）若NT-proBNP>10000ng/L，則很可能為心衰，且是嚴重心衰。此時應對患者進行入院嚴密監測
2.急診中如何解讀NT-proBNP值
（1）腎功能不全患者，納入截斷值應為1200ng/L（2014年心衰指南，Ⅰ級推薦，A類證據）
（2）輕微腎功能不全是，影響不大；腎功能不全明顯（eGFR<60）時，NT-proBNP水平與腎功能成反比，BNP/NT-proBNP對腎功能的依賴程度一致。
腎功能不全（eGFR<60）患者的診斷如下表所示：
3.NT-proBNP連續檢測可更好判斷急性心衰預後（Ⅰ級推薦，A類證據）
很多研究提示：住院期間NT-proBNP顯著升高、居高不降，或降幅<30%，均預示再住院和死亡風險增加。
特別是當NT-proBNP>5000ng/L時，提示患者的近期再住院和死亡風險是很高的；當NT-proBNP>1000ng/L時，提示AHF患者的遠期再住院和死亡風險是較高的。
4.急性心衰（AHF）小結：
(1)應用於急性心衰的診斷：NT-proBNP是診斷AHF的可靠因子（Ⅰ級推薦，A類證據）
排除AHF，推薦NT-proBNP<300ng/L；
按年齡分層提升了NT-proBNP的整體預測性能，推薦使用ICON試驗中高效的三界值450/900/1800ng/L。
(2)更好判斷急性心衰預後：NT-proBNP是評估AHF預後的有力指標（Ⅰ級推薦，A類證據）
高的NT-proBNP值預示不良的AHF預後；
短期預後界值推薦5000ng/L，長期預後界值推薦1000ng/L。
(3)指導AHF的住院治療：NT-proBNP可用於指導AHF的住院治療
判斷治療的效果，一方面是根據患者症狀及體征的減輕或消失；另一個方面就是根據NT-proBNP的下降水平：急性不穩定心衰治療後，NT-proBNP下降達30%是一個合理的目標，而且預後比NT-proBNP一直居高不下的患者的預後更好。
四、NT-proBNP用於慢性心衰管理
1.連續監測NT-proBNP可判斷CHF預後情況
慢性心衰的管理，有利於患者接受長期規范化診治，進而減少HF患者的再住院率和降低其死亡率，改善生活質量。
目前國外正在進行用NT-proBNP連續監測判斷心衰預後情況的研究，如Val-HeFT研究。
定期的監測NT-proBNP有利於醫生獲取HF患者出院後的病情。比較CHF日常的NT-proBNP水平和住院時的NT-proBNP水平，還有利於醫生對CHF患者住院時的治療選擇。
2.NT-proBNP指導CHF的治療
NT-proBNP對CHF效果的評估、以及指導CHF的治療的證據不是特別多，尚有爭論，國外目前關於這方面的研究大致只有4個，但是這些研究的結果並不一致。
3.NT-proBNP對慢性穩定性心衰治療監測小結：
（1）2014心衰指南推薦血漿NT-proBNP為CHF的常規檢查（Ⅰ級推薦，A類證據）
（2）NT-proBNP<125ng/L時，不支持慢性心衰診斷；NT-proBNP>125ng/L時，與CHF的嚴重程度相關（Ⅰ級推薦，A類證據）
（3）NT-proBNP指導的心衰治療，降低<75歲患者的死亡率，降低中期（9-15個月）心衰住院風險（Ⅱa類，B級）
五、NT-proBNP的其他應用
NT-proBNP除了指導心衰病人的診治，還指導冠心病、肺栓塞、感染等很多的疾病的診治。因此，NT-proBNP被許多科室的醫生使用，但是NT-proBNP的使用是把雙刃劍：一方面，可以更方便醫生對疾病的診治；另一方面，卻會給醫生帶來許多誤導，需要醫生更嚴謹仔細的分析判斷。
例如對於冠心病患者來說：
（1）NT-proBNP水平升高與預後不佳相關（心梗、心梗合並心衰同樣有意義），因為他們會導致心肌缺血，心髒張力增高，但是此時NT-proBNP的增加應該沒有心衰造成的增加高。
（2）NT-proBNP與死亡率和未來HF發生強烈相關。
