冠狀動脈旁路移植術（CABG）誕生於1962年。國內1972年開始冠心病外科治療，首例病例為左室室壁瘤切除術，1974年開始CABG。雖然冠心外科的歷史尚不到40年，但發展迅速，目前美國每年CABG的例數可達30萬例以上。國內近年來CABG發展較快，雖然目前每年手術例數僅為美國CABG手術例數的0.2%，但由於我國人口基數大，隨著國民經濟和醫療衛生事業的發展，將來的手術例數必會大大增加。
一、冠心病病人術前病情特點
冠狀動脈粥樣硬化導致冠狀動脈管腔狹窄或完全堵塞是導致心肌缺血的最基本病變。心肌缺血導致心肌儲備力降低，一旦心髒負荷加重，心肌耗氧量增加超過固定狹窄病變的冠脈儲備能力，就會產生心絞痛，嚴重者發生心肌梗塞。另外，冠脈縮舒功能障礙的動力性狹窄（冠脈痙攣）在心肌缺血的發展過程中也起重要作用。
（一）心絞痛與術前藥物治療
心絞痛的分型較多，以勞力或其它可引起心肌耗氧量增加所誘發的心絞痛可分為穩定勞力、初發勞力及惡化勞力性心絞痛，藥物治療以β阻滯藥為主。對穩定勞力性心絞痛，臨床往往以β阻滯藥與血管擴張藥聯合治療。對於初發勞力性心絞痛，由於病程短，臨床表現差異大，有些為梗塞前心絞痛，常采用硝酸酯類、鈣拮抗藥、β阻滯藥、抗血小板藥等多種藥物聯合治療。對惡化勞力性心絞痛，常並用硝酸酯類及鈣拮抗藥以預防冠脈收縮，疼痛發作頻繁時，常持續靜滴硝酸甘油。心絞痛發作與心肌耗氧量增加無關的自發性心絞痛可單獨發生或與勞力性心絞痛並存，治療藥物以鈣拮抗藥為主。對變異性心絞痛，常口服硝酸甘油或心痛定來迅速緩解疼痛，以鈣拮抗藥地爾硫卓預防心絞痛發作。對勞力與自發性心絞痛並存的混合性心絞痛，冠脈儲備力低，不能耐受日常活動負荷者，臨床著重選用β阻滯藥，為預防冠脈收縮常並用鈣拮抗藥或硝酸酯類。對冠脈儲備力尚好，能耐受一般活動的常著重選用鈣拮抗藥和硝酸酯類以預防冠脈血流減少所引起的發作，必要時加用β阻滯藥。
（二）心髒功能
冠心病人可因心肌長期反復缺血缺氧，引起心肌變性和纖維化，導致心室擴張及心功能不全。如病人需服洋地黃制劑或其它強心利尿治療者，則表明心髒功能已受損。心絞痛發作時有呼吸困難或有突發性夜間呼吸困難，則可能說明有一過性左心衰竭。惡化勞力性心絞痛和臥位性心絞痛的病人，常有心功能不全。有心肌梗塞病史者，常有慢性心力衰竭。聽診如有第三心音，左室壓力可能增高，如有第四心音，則左室順應性下降。心前區搏動較強或搏動靠外提示心髒擴大。但應注意，依據病人的主觀感覺進行心髒功能評估和心絞痛分級，可因個體的耐受性及主觀感覺的不同而有明顯差異。對嚴重心功能不全的病人經過強心、利尿及擴血管治療後，肺循環和體循環瘀血現象可以基本消失，病人的活動能力也可得到改善，但心肌受損程度仍然較重，不能與心髒功能分級平行，故臨床心功能分級欠可靠性、客觀性。心絞痛病人經抗心絞痛治療後，心絞痛症狀可大有改善，但冠狀動脈堵塞的程度並無好轉，因此對麻醉前評估心髒的實用性有限，必須結合客觀檢查進行綜合判斷。雖然心髒功能狀態及心絞痛分級可評估病人的心髒能夠允許病人干什麼，但與心髒結構性損害的程度並無明顯相關，也不是治療或預後的主要依據。
（三）心電圖和X線胸片
冠心病病人的普通心電圖檢查可有心律失常或心肌缺血，但有部分病例的心電圖是正常的，運動試驗可有缺血陽性表現。冠心病病人的心律失常往往是由心肌缺血引起，麻醉中如心肌缺血加重常使之惡化。如術前病人有頻發的室性期外收縮或短陣室性心動過速，麻醉或操作稍有不當則易於發生室顫，故風險極大。術前有房性期外收縮的病例術後易於發生心房纖顫，而術前心房纖顫的病例由於心房收縮功能的喪失使心排血量進一步下降，麻醉中易於發生低血壓。在X線胸片上，冠心病人如有心髒擴大，70%以上的病例EF＜40%。如主動脈有扭曲及鈣化現象，手術並發症（如腦及其它重要髒器栓塞）的危險性亦將增加。
（四）超聲心動圖
超聲診斷技術在冠心病臨床中的應用已從評價冠心病的結構與功能發展到評價心肌灌注和側支循環及冠脈內成像，從靜息檢查擴展到負荷超聲，並在圍術期廣泛應用。超聲心動圖可清晰地觀察到冠脈血管堵塞後出現的節段性心室壁運動異常（segmentalwallmotionabnormality,SWMA），心室的舒張和收縮順應性變化，測定射血分數（EF值），並可診斷左室附壁血栓。負荷超聲心動圖可監測冠心病人在負荷狀態下冠狀動脈的儲備能力，即由逐漸增加心髒的負荷量，誘導心肌缺血來出現節段性室壁運動異常，並可准確鑒別SWMA是否具有存活性。心肌存活性的判斷對缺血性心髒病的治療決策具重要意義。心肌超聲造影（myocardialcontrastechoMCE）、多普勒組織成像（dopplertissueimagingDTI）均可識別心肌的存活性。
（五）放射性核素成影術
放射性核素成影術可協助了解冠心病人術前的心肌血流儲備功能，心肌缺血的部位及范圍，鑒別心肌細胞是處於缺血還是壞死，這對於決定移植血管的部位、壞死心肌切除的范圍（如室壁瘤切除）均有參考價值。研究表明：處於嚴重缺血狀態的心肌細胞，可能暫時喪失功能，處於"冬眠狀態"，臨床上表現為室壁運動障礙，容易誤診為心肌梗塞或室壁瘤形成。對這部分心肌，如能進行冠脈旁路移植術，血運重建後，心肌功能可全部或部分恢復。反之，如心肌細胞確已壞死，局部瘢痕組織形成，臨床上也表現為局部室壁運動低下，則心肌血運重建的效果難以滿意。研究資料表明，術前心肌灌注顯象提示心肌缺血者，術後血流灌注恢復正常的節段為73%，如為不可逆性放射性缺損，術後心肌灌注改善者僅21%。
鑒別心肌細胞死亡與缺血的最好方法為18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）與13N聯合心肌顯象。18F-FDG主要反映心肌組織的糖代謝，而13N主要顯示心肌的灌注。心肌組織嚴重缺血並未死亡時，13N心肌血流灌注顯象不正常，而18F-FDG心肌顯象則顯示原灌注缺血區有放射性充填，表明心肌細胞通過無氧代謝可攝取葡萄糖。反之，如心肌細胞已死亡，13N心肌顯象與18F-FDG顯象均為放射性缺損。
（六）心導管檢查及冠狀動脈造影
通過左心心導管檢查可了解左心工作情況，左室造影可獲得左室EF（LVEF）值。正常左室的EF值應大於55%，發生過心肌梗塞而無心衰症狀的病人的EF常大於40%。如EF＜30%，大多數病人有明顯的心衰症狀。合並有左室室壁瘤的病人，因其心室的矛盾運動，EF值往往較低，手術切除室壁瘤後，多數病人的EF值可有較大改善。如合並有心髒瓣膜病變，則所測得的EF值常不准確，例如二尖瓣返流時EF值常顯示過高。
心導管檢查、核素造影和超聲心動圖均可測定EF值，但超聲心動圖測定左室整體EF的准確性欠滿意。核素心髒血池造影是依據示蹤劑在心腔內的濃度與時間的變化，因而不受心腔幾何形態學的影響，故結果比較准確。應用左心導管進行左室造影測定的LVEF最為准確。由於EF主要是反映心肌的收縮力，因此它受前負荷、後負荷、酸鹼度和藥物的影響，要正確評估EF值，需要結合病人的臨床情況。
應用左心導管測定的左室舒張末壓（LVEDP）對評價左室功能具重要意義，如LVEDP＞12mmHg，提示左室舒張功能受損。但LVEDP受臥床休息、液體入量、應激狀況及藥物治療等因素的影響，應注意其干擾因素。另LVEDP升高的程度並不一定與左室功能不全的程度相吻合，應結合心功能檢查的其它客觀資料及臨床症狀綜合判斷。如LVEDP較高而每搏量（SV）較低，常表明左室功能很差。
冠心病由於局部心肌缺血或心肌梗塞造成的心肌壞死，可導致局部心室壁運動障礙。局部室壁運動的核素定量分析，既可得出節段的EF值，也可了解異常室壁運動的范圍及程度。另測定右室EF（RVEF）值，也可了解右心功能。約有50%的急性下壁心肌梗塞的病人，RVEF降低。
冠狀動脈造影可確定病變的具體部位及嚴重程度。血管直徑減少50%相當於截面積減少75%，而直徑減少75%則截面積減少相當於94%。冠狀動脈堵塞的范圍越廣，對氧供、耗失衡的耐受性就越差。左冠狀動脈主干病變使左室大部分心肌處於危險狀態，這類病人對心肌缺血的耐受性很差，麻醉必須謹慎地處理好氧供、耗之間的平衡。左冠狀動脈主干嚴重狹窄、右冠狀動脈近端完全堵塞或等同左冠狀動脈主干病變（前降支和回旋支的近心端重度堵塞）加右冠狀動脈近端完全堵塞的病人，風險更大。
（七）其它血管疾病
冠心病常伴有周圍動脈病變。具報道，約有5.6%的冠心病病人有頸動脈狹窄，此類病人體外循環（CPB）後易有神經系統損害。原則上，該類病人在CABG前應先作頸動脈內膜剝脫術。對不穩定性心絞痛病人及冠狀動脈堵塞嚴重者，則應同期手術，但順序上仍應先作頸動脈內膜剝脫術。對合並陳舊性腦血管意外的病人，術中應特別注意腦保護。
對病變嚴重、左室功能差的病人，應注意是否合並有腹主動脈或髂動脈病變，因此類病人常需通過上述途徑放置主動脈內球囊反搏導管。腹部有雜音的病人應考慮是否有腎血管病變，如腎血管病變嚴重，則應先行腎血管擴展或腎血管重建術，並且術中注意腎保護。
（八）術前危險因素
冠心病病人的年齡較大，病情多較復雜，一般認為，下列因素為冠心病病人手術麻醉的危險因素：
１、年齡＞70歲。
２、女性：冠狀動脈細小使吻合困難、暢通率低及小體重為女性CABG風險大的主要原因。在5694例男性和1331例女性的比較中可見：手術死亡率男2％，女4％；低心排血量綜合征男7％，女15％；術後心肌梗塞男3％，女6％。
３、肥胖。
４、不穩定性心絞痛。不穩定性心絞痛病人早晨的缺血阈值較低，冠脈擴展的能力下降，易發生冠狀動脈痙攣，導致急性心肌梗塞。特別在術前無β阻滯藥或鈣通道阻滯藥治療，基礎ST段下移者更為危險。
５、充血性心力衰竭。術前有充血性心力衰竭者，圍術期易發生心肌梗塞及泵衰竭。
６、EF<40%。
７、LVEDP>18mmHg。
８、左室室壁瘤。該類病人術前心功能一般較差，往往以較高的交感張力來維持心排血量，麻醉中血流動力學變化大。如室壁瘤范圍大，切除後左室腔過小，易發生嚴重低心排。
９、冠狀動脈左主干狹窄>90%。
10、PTCA失敗後急症手術或心肌梗塞後７天內手術。
