心髒不停跳心髒旁路移植術簡介及技術進展
在歐美國家冠狀動脈旁路移植（Coronaryarterybypassgrafting,CABG）仍然是心髒直視手術中的主要手術，雖然CABG手術數量逐年下降。CABG對於各類亞型冠心病患者在生存，症狀緩解和提高生活質量等方面的有效性，已被很多文獻詳細記錄和肯定。另外，它是一種可被各種程度的心髒外科醫生廣泛重復應用的固定術式。但是這種傳統的CABG需要體外循環、心髒停跳下完成，其可能導致的並發症是這種術式存在一定的風險和死亡率。在上世紀90年代中期對於心髒不停跳，避免使用體外循環的冠狀動脈旁路移植術（Off-pumpcoronaryarterybypass，OPCAB）又重新引起外科醫生的興趣，文獻報道逐年增加，2000年後在心血管外科雜志中圍繞OPCAB的術式，早、中期療效，循證醫學方面的報道所占的比例越來越多。
然而心髒不停跳心髒旁路移植術這種新技術還沒有被廣泛接受應用，在部分中心OPCAB作為冠脈外科的主要術式，比例達90%以上，大部分外科醫生仍然選擇傳統的心停跳的方法。在美國，STS數據庫資料登記顯示心髒不停跳心髒旁路移植術占冠脈外科中25%～30%。對於多數外科醫生要轉變傳統的手術方式需要科學的證明：①OPCAB移植橋的通暢率與傳統方法相同；②OPCAB能減少手術並發症和死亡率，尤其在高危患者群；③機體功能的更快恢復；④經濟成本更低。很遺憾，到目前為止，文獻都未能有力地得出關於OPCAB比CABG明顯優勢的結論。大部分研究的缺點是回顧性而非前瞻性隨機化的研究，雖然使用很多復雜的統計方法進行危險因素調節（riskadjustment），亦存在病人選擇偏倚的問題。最近幾年開始有新的前瞻性比較研究報道，但在很多外科醫生心目中OPCAB對病人的最大收益仍存疑問，其結果的解釋有賴於個人對這種技術的理解和體會。
1、病人的選擇
早期或經驗有限的醫生會選擇相對簡單的病例進行心髒不停跳心髒旁路移植術，當然OPCAB在進入手術室前其方案就可以確定，在術中轉換術式的比例很低。
對於血流動力學不穩定，或中度以上左心瓣膜關閉不全的患者不適合行OPCAB，但用體外循環、心髒不停跳進行旁路移植也是明智選擇。有少部分醫師行OPCAB同時，作室壁瘤切除，作者對於局限性心尖室壁瘤，排除附壁血栓後，作線性切除修補，方法簡單可行。
2、OPCAB的麻醉管理
在非體外循環跳動心髒上行冠狀動脈旁路移植中，麻醉師需要更加精心的麻醉管理和與外科醫生的良好交流，要擔負常規CABG中體外循環管理和部分任務，從某意義上說，麻醉師相當於手術第一助手。與常規麻醉不同，它需要保溫的手術床，使用更多的監測手段（Swan-Gangz導管，食道B超），靈活的體位，正性肌力藥和冠脈擴管藥物的適當使用。
3、OPCAB技術進展
3.1OPCAB
目前正中切口的OPCAB，使用各種類型的心尖吸引裝置(positioner)暴露靶血管，負壓吸引固定器(stabilizer)固定靶血管等各種新設備，完全可以對左室各壁的靶血管進行完全再血管化，早期報道可能包含有較多的不完全再血管化的病例。通過全動脈化旁路移植或使用近段吻合裝置可以不接觸主動脈或減少主動脈操作。
3.2MIDCAB和Hybrid技術
僅行左前外胸小切口，作左乳內動脈—前降支架橋，其它靶血管行PCI，予支架植入，達到完全再血管化，使病人創傷最小，又保證前降支的長期供血，可能部分特定患者受益。
3.3TECAB
完全胸腔鏡下或使用機器人進行OPCAB，目前報道不多，技術還在完善中，少數大中心在實施。
4、停跳還是不停跳的爭論，有賴於循證醫學的解釋
傳統停跳下CABG已被清楚地證明可以延長壽命、減輕症狀，但手術要承受一定的風險，包括死亡率（2～5%），中風（2%），輸血（30～90%），房顫（30%），和神經認知功能障礙（50～70%）。雖然不停跳的OPCAB避免了體外循環和低溫心髒停跳，但是對升主動脈進行部分嵌夾阻斷仍不可避免，其長遠益處仍未明了，特別是少部分患者需從停跳轉為不停跳手術時，危險性將明顯增加。
最近幾年，比較offpump和onpump的文章大量發表，包括最高級別的循證醫學文章在內，一定數量的隨機比控制的臨床研究和很多對他們的臨床荟萃分析，不停跳是否優越於停跳旁路移植的問題，還不確切。在醫學文獻，主要專科會議和外行的新聞發布會上有大量的爭論。至2005年共有37個隨機臨床對比研究，包括3369個病人，在53篇論文上發表。
對於以上隨機對照研究，還有其它主要觀擦研究，進行臨床荟萃分析報道共有三篇。美國心髒學會出版了科學陳述，國際微創心髒外科學會（ISMICS）也通過了會議聲明。早期的對照研究，大部分是非隨機，僅分析低危、1～2支血管病變的患者，存在選擇偏倚。最近發表較多對高危、或混合中高危患者的比較研究文章，其研究集中於某個臨床終點（如MACE），或使用代理終點，如炎症反應和心肌酶水平。因為需要大量樣本才能對臨床結果進行分析、甄別，例如死亡、中風和心肌梗死，故目前沒有一個隨機比研究或荟萃研究能夠得出結論。對於死亡、中風、心肌梗死，當前的臨床研究分別各自需要大約85,000、6000、12000個病人數量的對照才能確定有無顯著差別。從統計學角度看，目前發表的文章尚未達到足夠的樣本去回答孰好孰壞的問題。
5、手術死亡率
在隨機比研究中，30天手術死亡率沒有差別。合並分析這些隨機比研究未發現30天手術死亡率有差別[OR1.02，95%CI0.58～1.80，P=0.9，n=3082共29個隨機控制研究（RCTs）]。死亡率分別為1.2%vs1.0%（offpumpvsonpump）。其死亡率明顯低於2004年美國國家數據庫STS的死亡率（2.4%），說明這些研究可能包括較多低危患者。要比較0.2%的差別，需要85,000大樣本才能回答。兩個包括混合危險度的臨床荟萃分析，提示OPCAB降低手術死亡率的36%，它包括了39647個患者，43個研究。Beattie荟萃研究發現手術死亡率降低21%，共159845病人，7個研究。
6、圍手術期並發症
多數隨機對照研究發現OPCAB明顯減少輸血、正性肌力藥物使用、呼吸道感染、房顫等發病率。一個荟萃分析對於混合危險因素的患者，OPCAB可減少：輸血（OR0.43，95%CI0.29～0.65,P＜0.0001,n=2412，17個RCTs）；正性肌力藥物使用（OR0.48，95%CI0.32～0.73,P＜0.0001,n=1655，17個RCTs）；呼吸道感染（OR0.41，95%CI0.23～0.65,P＜0.0001,n=2412，17個RCTs）；和房顫（OR0.58，95%CI0.44～0.77,P=0.0001,n=2425，17個RCTs）。沒有隨機比研究可以提示OPCAB可減少中風、心梗、急性腎功能衰竭、IABP置入、縱隔炎或傷口感染、心絞痛復發、30天內需要再次干預。在1～3年，上述終點結果一樣。回顧性研究和2個荟萃分析提示OPCAB可減少中風40～45%，後者研究亦發現可明顯減少心肌梗死（OR0.58，95%CI0.44～0.76,P=0.0009,n=24322，26個研究）；房顫（OR0.69，95%CI0.58～0.81,P=0.0001,n=22092，28個研究）；腎衰（OR0.62，95%CI0.58～0.78,P=0.0003,n=28845，17個研究））；再次開胸止血(OR0.54，95%CI0.44～0.67,P＜0.0001,n=33000，24個研究)；切口感染（OR0.155，95%CI0.37～0.83,P=0.0004,n=16039，17個研究）；需要再次干預（OR3.63，95%CI1.91～6.78,P=0.0001,n=28235，7個研究）。
7、神經認知障礙
早期引入OPCAB的原因之一就是為了避免體外循環減少腦部並發症（pumphead），結果仍在爭論之中。兩個隨機比研究顯示OPCAB明顯減少早期神經認知障礙，1個隨機研究提示1個月時沒有差別。另外有3個隨機研究提示術後6個月有改善，但1個提示沒有改善。合並分析上述研究提示OPCAB可減少神經認知障礙46%。4個隨機研究，1個荟萃分析發現術後1年沒有差別。
8、資源利用
很多研究提示OPCAB可減少呼吸機使用時間，住院天數和住院開支。主要由於減少了ICU住院時間、輸血，和較低的術後並發症。
9、高危患者群
高危患者群是接受OPCAB手術的最大受益者。因此類患者容易產生手術並發症，故較容易進行比較，闡明OPCAB的優勢。對此亞型患者，尚沒有隨機對照研究。但是，42個非隨機高危患者的研究，顯示OPCAB可降低他們的死亡率。運用不同的研究手段或側面反映OPCAB的優勢性：如在Euroscope＞5分，左心功能不全，升主動脈粥樣硬化等病人中。在荟萃分析（非隨機比）中，顯示OPCAB可減少高危患者的並發症，在特殊的研究終點時間如中風、心肌梗死、房顫、腎功能不全、輸血、正性肌力藥物、IABP使用、再次開胸止血等明顯減少。而在切口感染，肺部並發症方面則沒有差別。對於合並Euroscope＞5分、近期心肌梗死、75歲以上、中風史、房顫、糖尿病、腎功能不全、左心功能不全、左主干、再次旁路移植和COPD等高危因素者，OPCAB將能夠減少他們的手術並發症。
10、完全再血管化和通暢率
對於OPCAB的擔憂，在完全再血管化和橋遠期通暢率方面，是否與傳統CABG一樣。對於隨機研究的荟萃分析，一直提示OPCAB旁路移植數量比CABG少（2.6vs2.81，P＜0.0001）。連最新的對有經驗中心的比較也反映同樣問題（2.7vs2.9橋）。不清楚是否與病人選擇，還是未完全再血管化有關。2個隨機研究提示OPCAB完全再血管化下降，而5個研究提示沒有差別。4個隨機研究評價術後住院一年橋的通暢性。Puskas報道出院時兩組沒有差別，而Khan報道術後三月通暢性下降，2個研究顯示術後一年無差別。一個荟萃研究證實1年橋通暢率兩組沒有差別。
綜上所述，開展OPCAB是通過避免體外循環、減少主動脈操作和心髒低溫停跳從而改善療效，在某些方面可以減少手術並發症。有經驗的心髒外科醫生對於低危病人的手術,無論是停跳還是不停跳下旁路移植,其結果應該沒有差別。
以下結論是ISMICS會議通過的：
·心髒不停跳心髒旁路移植術應該是一種安全的、同傳統CABG療效一致的治療冠心病的外科方法。應用目前的心髒固定器和暴露吸引裝置，OPCAB可以達到傳統CABG一樣的再血管化程度和移植橋通暢率。
·心髒不停跳心髒旁路移植術可被推薦於減少手術並發症，使術後中期神經認知功能障礙降至最低，雖然遠期效果不確切。
·心髒不停跳心髒旁路移植術應該與CABG一樣，改善生活質量。通過減少通氣時間，ICU和住院天數減少資源占用。
·在特定的高危患者亞群裡，心髒不停跳心髒旁路移植術應該被首先考慮，以減少圍手術期死亡率、並發症和資源占用。
冠心病人群的年齡在升高，許多病人成為體外循環高風險患者。冠狀動脈介入治療及其適應症的不斷擴大，外科病人多數為嚴重多支血管病變，作者相信進行OPCAB手術的中心和病例會不斷上升，包括其他微創旁路移植的方法，會進一步發展。對OPCAB療效全面評價，仍需等待時間的考證。
