一、引言
非缺血性二尖瓣返流最常見的病因是風濕性心髒瓣膜病和退行性疾病，如瓣膜松弛和腱索斷裂等。目前我國對非風濕性心髒瓣膜病的手術治療還重視不夠。對二尖瓣關閉不全的病人進行手術治療，需要考慮手術適應證和手術時機。手術治療方法的改變從根本上影響了心瓣膜病的整體醫療策略。
以前，只有當二尖瓣返流的病人臨床症狀加重或出現了左心力衰竭竭時，臨床醫生才考慮進行人工瓣膜置換，但這時部分病人的左室功能不全已無法逆轉，還有可能出現一系列與人工瓣膜有關的並發症，如血栓栓塞、抗凝引起的出血、感染等。二尖瓣修復則比較安全，為我們提供了新的治療思路，早期對瓣膜進行修復適合於所有的嚴重二尖瓣關閉不全的病人。
二、二尖瓣返流的手術時機
二尖瓣返流通常進展緩慢，心室收縮功能一般能夠保持正常，但由於心髒負荷增加，左室功能是逐步減退的。若二尖瓣返流嚴重，左室功能正常，則出現高動力循環狀態，射血分數高於正常。一旦病變進展，射血分數低於60%時，即使進行外科手術，病人的預後也較差。由於用射血分數評價二尖瓣關閉不全病人的左室功能不敏感，需考慮采用心室收縮末徑等一些不依賴前負荷的左室功能指標。當術前患者左室收縮末徑超過45mm時，提示手術的療效較差。因此，射血分數大於60%的患者，若左室收縮末徑接近45mm時，即使沒有症狀，也應建議對患者進行瓣膜修復。
三、瓣膜修復與置換的比較
二尖瓣修復與置換兩種方法治療二尖瓣返流，究竟哪種更好，目前尚缺乏前瞻性隨機試驗的證據。而且進行這兩種手術方法治療的患者具有不同的特征，可修復瓣膜的病人臨床狀況優於只能進行瓣膜置換的病人，無法通過文獻綜述的方式來比較這兩種手術方法。
即使如此，仍然可以得出比較明確的結論。經對患者的基線進行調整後的分析表明，修復二尖瓣的病人術後生存率和左室功能的改善均優於二尖瓣置換者，手術死亡率也較低(表4.1)。部分原因是保護了瓣膜-腱索-乳頭肌的完整性，使左室正常的幾何形狀和功能得以維持。
二尖瓣修復術與置換術的手術死亡率比較
置換術修復術P值
總死亡率n=214(10.3%)n=195(2.6%)0.002
年齡≤75歲n=39(30.8%)n=44(6.8%)0.0005
年齡≥75歲n=175(5.7%)n=151(1.3%)0.036
瓣膜修復術和置換術的再手術率都非常低。一項研究分析了因器質性二尖瓣返流而行手術治療的病人，195例病人修復瓣膜，214例置換瓣膜，五年後不需再手術的病人分別為90%和93%(修復和置換)，10年後仍能分別達到75%和80%(P=0.47)。
瓣膜修復甚至可用於瓣葉和瓣環已發生鈣化的病人，這對於外科醫生來說有一定難度，但經過組織脫鈣和清創術後，采用標准技術進行修復並不影響手術效果。對於自體瓣膜心內膜炎，二尖瓣修復明顯優於置換，可以降低住院死亡率，改善遠期預後。因此，無論何種病因，瓣膜修復均應作為治療二尖瓣返流的首選術式。
據報道瓣膜修復術10年和15年後因瓣膜退化而需再手術者分別只有10%和15%，而修復後又出現了瓣膜病變者仍有16-21%可以再次修復。故修復後仍需置換瓣膜的病人實際上很少。
四、修復的基本概念
對於二尖瓣後葉脫垂，手術治療采用三角或四角切除術，切除缺乏支持的部分，或折疊多余的瓣葉組織。對於前葉脫垂的病人，無論是否合並腱索斷裂，我們都推薦采用Gore-Tex縫合線進行腱索置換。
瓣環擴張通常伴有二尖瓣返流，若瓣環進行性擴大，則瓣葉對合面積減少，使返流加重。由於瓣膜聯合部受到影響，瓣環擴張通常是非對稱的。擴張改變了瓣環形狀，導致瓣葉前後徑大於橫徑，所以必需修復瓣環。修復瓣環的目的有以下四點：
1、縮小瓣環直徑，減少瓣葉必須封閉的面積
2、阻止瓣環進一步擴張；
3、使瓣葉側游離緣有數毫米的對合，減少修復瓣葉和腱索時發生撕裂的可能性；
4、恢復正常的瓣環形狀。
修復瓣環需采用一個人工環，使前後葉對合良好，無論采用何種技術，術後需測定返流程度、跨瓣壓差和瓣膜面積等指標，評價瓣膜功能。須注意正常的二尖瓣環大小和形狀隨心動周期而發生變化，收縮期瓣環形狀從圓形改變為橢圓形，這種改變起到了"括約肌樣"功能，可使瓣膜面積減少26%。如果使用可活動瓣環代替固定環，更有利於術後近期和遠期的左室收縮功能。
五、瓣膜置換術
選擇人工瓣膜需考慮瓣膜質量和病人的情況，瓣膜的耐用性常常是病人關心的首要問題。當進行術前討論時，最常見的問題就是"這個人工瓣膜能使用多久?"。對於在美國近期應用的機械瓣膜而言，回答是"永遠"，因為機械瓣膜材料本身很少出現故障。但這並不是指人工瓣膜發生機械故障時，不需要再次更換瓣膜(如血管翳的生長阻礙了瓣膜的正常閉合)，因此病人應當明白其中的差別。對個體而言，生物瓣膜的耐用性難以確定。如下文所述，因為自身特點所限，組織型瓣膜壽命有限，應用此類瓣膜必須符合病人的需求。
抗凝和血栓形成是換瓣病人術後的主要問題，機械瓣膜有良好的耐用性，明顯優於目前應用的組織型瓣膜，但易出現血栓形成和血栓栓塞等並發症。抗凝可防止血栓栓塞，但同時增加了病人的出血危險性，事實上，機械瓣膜置換術後，有75％的並發症與抗凝引起的出血和血栓形成有關。
在評價不同類型的人工心髒瓣膜時，必須清楚瓣膜血流動力學的一些概念，這與瓣膜設計及血流通過人工瓣膜時心髒做功直接相關。所有目前批准應用的人工瓣膜均有一縫合環占據了血流通路上的十字交叉區，與機械瓣膜相比，組織型瓣膜的這種"縫合環區"面積較大。瓣膜的有效通道面積(EOA)是允許血流通過的實際瓣膜面積。EOA與縫合環面積的比值就是瓣膜的功能指數(PI)。目前豬瓣膜的PI范圍是0.35-0.4，心包瓣膜為0.65，傾斜圓盤瓣膜為0.07-0.7，確切地說，所有以支架為基座的人工瓣膜均比正常自身瓣膜狹窄。在體型較大的病人，應用相對較小的人工瓣膜時，就會出現流出道狹窄，被稱為人工瓣膜不匹配現象。大多數病人的跨瓣壓力階差很小，幾乎沒有臨床意義。然而應當注意，當瓣膜面積減少而且EOA也相應減少時，跨瓣壓力階差自然會增加，將抵消瓣膜置換所應有的臨床療效。
另外有兩種瓣膜功能問題常被忽視：動態和靜態人工瓣膜返流。動態返流發生在瓣膜完全閉合之前，返流程度最輕的是傾斜圓盤瓣膜，其次是雙葉人工瓣膜，最重的是球狀和籠狀罩型瓣膜。靜態返流發生在瓣膜完全閉合之後，大多數瓣膜的靜態返流有消除微血栓的作用。雙葉瓣膜和Medtronic-Hall傾斜圓盤瓣膜的靜態返流量要多於球狀的籠狀罩型瓣膜。若病人心功能良好，瓣膜功能也正常，返流無關緊要，但當射血分數明顯下降時，大量返流可以削弱瓣膜置換後應有的血流動力學改善。
