本文為經導管主動脈瓣置入術（TAVI）相關未決問題第二部分，著重介紹了TAVI的手術方式及手術預後情況，以下為Part2的相關要點。
一、手術途徑問題
為患者選擇適宜的手術途徑是TAVI手術成功與否的決定性因素。TAVI可行的手術途徑位點包括經股動脈途徑（TF）、經心尖途徑（TA）、經主動脈途徑（TAo）、經鎖骨下途徑及其他路徑（腹膜後途徑、腋下途徑及經頸動脈途徑）。
據有關統計資料顯示，歐洲TAVI采用的主要方式為TF。研究顯示，與TA相比，患者接受經動脈途徑（如TF、Tao）方式的TAVI術後生存率更高，但是經動脈途徑可能引起血管並發症。因此，現在人們更認可根據臨床實際情況選擇TAVI手術途徑。
1.經股動脈途徑
經股動脈途徑（TF）可以算是TAVI術式中損傷最小的一種方式。上已述及TF在歐洲TAVI治療中的巨大優勢，通過降低輸入導管的口徑，TF已成為高危患者群體替代TA的治療方式。我們可以根據外周動脈造影術與多排CT技術（MDCT）來判斷患者是否適宜接受TF式TAVI治療。
現在常用的TAVI導管直接多在14F至20F直間，要求股動脈及髂部血管的最小直徑在6mm至6.5mm之間，另外，血管自身可能存在局限性鈣化灶或迂曲。因此，如果患者血管過細或存在上述嚴重病變，臨床醫生應采用非TF式完成TAVI治療，以避免該法造成的血管損傷及不良預後。
2.經心尖途徑
雖然在技術上，經心尖途徑（TA）與TF齊頭並進，但是由於TA方式有創性，該法往往作為TF方式的“預備隊”。TA適用於高位患者群體，即盆腔動脈鈣化嚴重及因此出現的“動脈粥樣硬化”負擔過重。
TA方式的優勢在於我們可以在手術過程中更好的控制人工瓣的植入情況，而且TA非常適合“瓣中瓣”手術。
以下情況不適用TA方式TAVI：嚴重肺部疾病患者、胸壁畸形患者、嚴重左室功能不全患者、顱內血栓患者及肥胖患者。
3.經主動脈途徑
經主動脈途徑（TAo）是一種其他方式（TA及TF）均失效時的備用TAVI手術通路。隨著醫療器械技術的不斷進步，如新一代AscendraPlus的頭錐技術，TAo將有更多的用武之地。
對於預接受TAo式TAVI治療的患者來說，MDCT影像學檢查評估升主動脈情況必不可少。而且接受荷包縫合的TAo區域必須無鈣化病變，但是主動脈瓷化病變非常罕見，多數患者的鈣化為不全性病變，因此可考慮作為TAo區域。
如果使用EdwardsSAPIEN-XT人工瓣膜，為了順利的植入人工瓣膜，TAo區域與主動脈瓣環的最小距離為5至7cm，如果是CoreValve人工瓣膜，該值為6至7cm。
對於再次手術治療的患者，如果要行胸骨小切口術植入導管，應評估胸骨附近無名靜脈及胸部部分的主動脈情況。如果這些結構空間上十分接近，可考慮行右前胸切口。
4.其他手術途徑
該部分主要包括經鎖骨下途徑及腋動脈途徑。
經鎖骨下途徑TAVI適用於罹患嚴重外周動脈疾病的患者，總的來說，無論是經鎖骨下途徑還是腋動脈途徑，左側通路位點優於右側，因此左側可以為人工瓣植入提供更好的手術操作角度——研究顯示僅升主動脈垂直位時適用右側通路，而水平位置明顯的升主動脈需要左側通路。
術前需精確評估盆腔動脈直徑、迂曲情況及鈣化病變情況，並排除存在相關狹窄病變。對於有心髒搭橋術史或左胸廓內動脈移植物的患者，放置血管內鞘管可能引起血流受阻及缺血，應予以注意。
二、經導管主動脈瓣置入術後主動脈反流
TAVI術後主動脈辦反流頻率相對較高，近期一項大型Meta分析得出的結果是中重度主動脈反流比例為11.7%。臨床上，患者術後殘留主動脈瓣反流與死亡率升高存在相關性。
1.TAVI術後主動脈瓣反流的病理生理因素
主動脈瓣反流可分為兩種，即瓣膜旁反流與跨瓣反流，前者是由於人工瓣與原主動脈瓣環之間吻合不良，後者為人工瓣膜自身反流。臨床上，瓣膜旁反流更為常見。在Part1中我們已經詳細論述了如何選擇適合的人工瓣膜避免瓣膜旁反流。
（1）嚴重瓣膜鈣化與瓣膜旁反流相關，因為過多的鈣化病變處人工瓣與原主動脈瓣環的縫合不完全，造成人工瓣與手術處存在縫隙，引起反流。另外，過深或過淺都與顯著瓣膜旁反流相關，其原因也是縫合不完全。但是我們尚不清楚這些因素中哪一種占據主導地位。
（2）跨瓣反流的原因多為導絲或導管過硬造成的人工瓣活動受限。移除“罪犯”導管可緩解此類反流。瓣葉損傷是跨瓣反流的原因，較少見，機制為手術方式不恰當或過度球囊擴張造成的人工瓣膨脹不全及瓣葉活動受限。
2.TAVI術後主動脈瓣反流的定量檢查
（1）常規影像學檢測
雖然我們在TAVI術後經常立即檢查患者是否出現主動脈瓣反流，但是隨訪項目中卻不包括主動脈瓣反流。主動脈瓣反流的定量檢查頗具難度，我們應根據反流類型及檢查時間來確定選用何種檢查方式。血管造影，經胸超聲心動圖或經食道超聲心動圖是常用的主動脈瓣反流檢查方式。
近期有研究指出我們可以通過無因次主動脈瓣反流指數（AR指數）來評價TAVI術後血流動力學，若AR指數TAVI術後＜25，表示有嚴重主動脈瓣反流。利用超主動脈造影，我們可以通過評估左室造影劑劑量間接定量分析主動脈瓣反流情況。但是該法無法鑒別反流類型，亦不適用於連續隨訪。
與上述方法不同，經胸超聲心動圖或經食道超聲心動圖既可以定量分析主動脈瓣反流情況，又可以定性反流類型，並用於後續反流監測。
（2）三維影像學
三維影像學技術進一步提高了我們定量評估主動脈瓣反流的准確度，具體來說，三維技術允許我們直接觀察反流情況，掌握反流空間幾何情況。
流速編碼型核磁共振成像可以用以獲得經過瓣膜血流速度及體積，並計算反流分數，有研究指出，與新型核磁共振成像相比，二維技術低估了許多TAVI術後的主動脈瓣反流情況。
3.TAVI術後主動脈瓣反流的治療方案
TAVI術後中度以上（含中度）主動脈瓣反流的預後意義提醒我們有必要及時采取適當治療措施，最大限度的控制術後反流病情。
（1）如果主動脈瓣鈣化病變較嚴重，植入人工瓣會出現瓣體與原瓣環不完全吻合，此時采用球囊後擴張術可減少瓣旁反流、保證人工瓣完全膨脹、改善主動脈瓣封閉情況及減少瓣環破裂風險。
（2）如果患者經導管植入的人工瓣位置不理想（過淺或過深），使用經導管“瓣中瓣”方式可有效降低瓣旁反流風險，而且該技術亦可用於TAVI術後中重度跨瓣反流。
（3）如果患者在左室流出道植入自膨脹式人工瓣過深，可考慮使用勒出器技術，而使用閉合裝置可以安全有效解決TAVI術後瓣旁反流。近期問世的一種帶有專門密封裙設計的經導管心髒瓣膜或可進一步降低圍手術期主動脈瓣反流風險。
三、人工瓣膜不匹配
人工瓣膜不匹配（Prosthesis–patientmismatch，PPM）多發生於常規人工瓣有效瓣口面積與患者尺寸相比過小。多個研究指出在外科主動脈瓣置換術（SAVR）中，PPM發生率較高，且與不良預後相關，因此我們有必要解決PPM問題。
與SAVR相比，研究結果顯示TAVI或可降低PPM發生率，特別是那些主動脈瓣環尺寸較小的患者群體。患者體型過大是SAVR與TAVI的共同PPM風險因素；主動脈瓣環尺寸較小僅是SAVR的風險因素，對TAVI手術影響較小；TAVI的PPM風險因素包括人工瓣過小及人工瓣錯位。
因此對於可能引起PPM的一些SAVR手術，現階段我們或可認為TAVI可作為一種預防PPM的可選方式。
四、TAVI術後的心髒傳導障礙
TAVI術後的心髒傳導障礙發生率及是否需要行永久性起搏器植入術仍然是TAVI領域的未決問題。主動脈瓣環與該處的心髒傳導系統解剖位置較近，植入人工瓣時或導致兩者的機械作用，引起左室傳導阻滯（LBBB），並可能進展為全房室傳導阻滯。
具體發生率來看，TAVI術後LBBB在4%至57%，其中使用自膨脹型CoreValve瓣膜LBBB發生率較高（38%至57%），而球囊擴張型EdwardsSAPIEN瓣膜LBBB發生率低（16%至28%）。同樣的情況亦適用於TAVI術後“永久性起搏器植入”的發生率。
五、TAVI術後的卒中
無論是術中還是術後發生的卒中都會使TAVI預後情況復雜化。多數心血管事件（CVE）發生於TAVI術後一個月以內，但是近期研究指出TAVI術後30天之後的CVE發生率亦可影響患者預後，因此不容忽視。
神經影像學研究通過彌散加權核磁共振成像技術發現TAVI存在新發的腦部病變，此類損傷臨床上多無症狀。進一步研究證實直接於鈣化原瓣膜處手術及植入“支架—瓣膜”是引起手術栓子的主要原因。另外，亞急性及後發的神經系統事件的血栓來源更為廣泛，TAVI術後或是其中原因之一。
通過更為先進的微創技術、避免大量手術操作及積極的腦部保護措施，我們可以有效預防腦栓塞。有研究指出使用過濾裝置後，可有效避免術中栓子播散，而導流裝置似乎作用不大。
六、TAVI術後的抗血栓治療
上已述及，患者接受TAVI治療後存在缺血型卒中及主要出血事件風險。但是有關人工瓣膜植入後的抗血栓治療尚缺乏相關指南，亦缺少隨機臨床試驗。
在TAVI術中，推薦給予活化凝血時間大於300s的患者普通肝素治療，主要因為普通肝素使用簡易且可以迅速硫酸魚精蛋白逆轉，但是我們缺乏足夠的證據論述活化凝血時間的相關性。比伐盧定尚處於研究階段。
TAVI術後的抗凝標准方案為低劑量阿司匹林與75mg氯吡格雷聯用，但這種雙聯抗血小板方案在缺乏劑量負荷與治療時間的明確規范的情況下得以推薦。另一方面，我們缺乏足夠的證據說明TAVI術後的血栓栓塞事件是由血小板引起的。
TAVI患者群體中有40%的人會罹患房顫，這部分患者無疑是長期抗凝治療方案的受益者，尤其是那些CHADS2-VASC風險評分較高者。而我們的未決問題就是如何證明抗凝治療方案優於現在的標准治療——雙聯抗血小板方案。
支持我們考慮抗凝治療更優的原因是TAVI術後的多數缺血事件是腦血管型，即房顫是其主要決定因素。研究已經證實了在降低非瓣膜疾病型房顫的血栓栓塞事件方面，口服凝血酶藥物/Xa抑制劑優於或不劣於維生素K拮抗劑，這兩種方案或許是解決TAVI術後抗凝問題的關鍵因素。
最後，如果TAVI患者有抗凝治療禁忌症，在TAVI術後置入左心耳封堵裝置或是一種可行的預防方式。
七、人工瓣膜的耐久性
1.影響因素
人工瓣膜的耐久性受多種因素影響，包括手術處組織特點、組織的治療方案、瓣膜設計、瓣葉對稱接合、瓣膜最佳幾何形狀、跨瓣壓力梯度及多種臨床因素。瓣葉的機械應力損傷和膠原纖維破壞提示瓣葉早期鈣化及人工瓣退行性損傷，瓣葉抗鈣化治療可以減緩這種退行性損傷。
2.未決問題
雖然現在眾多的臨床研究證實了一些因素與人工瓣膜耐久性的相關性，但是現階段的TAVI術提供的耐久度對於年齡期望較低的老年人群尚可，我們仍需回答的問題是：能否使TAVI的人工瓣膜的耐久度與外殼手術植入的生物假體相同？
八、外科假體手術失敗後的TAVI補救
1.補救術要點
上已述及，外科生物假體手術移植物的耐久性是其手術失敗及預後不良的主要原因。磨損、鈣化、血管翳形成、心內膜炎及血栓形成是生物假體人工瓣再手術的適應症。對於低危患者來說，再手術的風險約為2%至7%，而對於諸如存在心衰症狀的高危患者群體，其風險超過20%。
對於這類高危患者，TAVI是再手術時理想的補救措施，我們稱之為“外科瓣膜手術後的經導管主動脈瓣置入術”（TAVI-in-SAV）。要完成這類TAVI補救治療，我們必須了解原有外科瓣膜手術的特點，以確定TAVI瓣膜選擇、植入位置及具體措施。
在支架型人工瓣的眾多特征參數中，其內基底環直徑是我們在TAVI補救措施中最為關注的因素，因為該指標決定了TAVI人工瓣尺寸的大小。在臨床實踐中，因為瓣葉增厚及內基底環自身存在的覆蓋結構，血流經過的幾何孔直徑要比廠家提供的內基底環直徑略小幾個毫米，而鈣化及血管翳會進一步縮小血流孔徑。
MDCT是這類補救術的理想影像學檢測手段。
2.未決問題
外科生物假體的TAVI補救術依然需要進一步研究證實此類人工瓣膜置入後的耐久度如何。
