β受體阻滯劑是治療心血管疾病最常用的藥物之一，但該類藥物在非心髒手術患者圍術期預防心肌缺血的應用存存爭論。最近Bouri等發表荟萃分析，稱由於按照歐洲心髒學學會(ESC)的指南在嗣術期應用β受體阻滯劑而導致大量患者死亡。中華醫學會心血管病學分會關注這一可能影響臨床實踐的爭論，於2014年2月起組織專家仔細評價相關證據，提出關於β受體阻滯劑在非心髒手術圍術期應用的中國專家建議。
一、爭論的由來
β受體阻滯劑在非心髒手術患者圍術期應用的隨機對照研究有11項，其巾有影響力的主要是荷蘭超聲心動圖負荷評價心髒危險研究(DECREASE)和圍術期缺血評價試驗(POISE)，二者結果明顯不一致。
DECREASE研究納入112例未用過β受體阻滯劑的高危血管手術患者，隨機分入比索洛爾組(n=59)或常規治療組(n=53)。比索洛爾從手術前至少1周（平均37d）開始服用，起始劑量為5mg/d，1周後如心率>60次/min則調整為10mg/d，一直用至術後30d。
中期分析結果顯示，比索洛爾組和常規治療組的主要終點事件（心血管病死亡或非致死性心肌梗死）發生率分別為3.4%和34%，心血管病病死率分別為3.4%和17%，非致死性心肌梗死發生率分別為0和17%(P<0.001)。設計方案相似的DECREASE-Ⅳ研究得出相同結論。而在2011年，DECRFASE研究的主要作者Poldermans涉嫌學術造假，使2項研究的可信度受到質疑。
POISE試驗納入8351例接受非心髒手術的心血管病患者或高危患者，隨機分入琥珀酸美托洛爾緩釋片組(n=4174)或安慰劑組(n=4177)，主要觀察終點是心血管病死亡、非致死性心肌梗死或非致性死心髒驟停。患者在手術前2-4h開始用藥，美托洛爾首次劑量100mg，術後6h服100mg，12h後再服200mg，以後200mg/d，直至術後30d。
與安慰劑組相比，美托洛爾組患者的主要終點事件發生率顯著降低，主要獲益是心肌梗死減少。但是美托洛爾組卒中事件顯著增加，全因死亡率顯著增高。
早年的荟萃分析顯示，β受體阻滯劑圍術期應用有減少手術後30d心血管病事件的傾向。POISE試驗發表後，荟萃分析顯示β受體阻滯劑雖能減少非致死性心肌梗死，但不能降低心血管病死亡率或全因死亡率，並且顯著增加非致死性卒中風險。
2013年7月，Bouri和Francis等在英國心髒雜志在線發表匯總分析，納入9項“可靠的”隨機對照臨床試驗共10529例患者（兩項DECREASE研究被剔除）。結果顯示，術前起始β受體阻滯劑治療使全因死亡率增加27%，非致死性心肌梗死減少27%，卒中增加73%，低血壓發生率增加51%。
他們推算，圍術期應用β受體阻滯劑導致每年10000名英國人醫源性死亡。2014年1月他們又在歐洲心髒雜志在線發表文章，推算過去5年，由於按照指南在圍術期應用β受體阻滯劑，導致80萬名歐洲人死亡。該文章很快被撤銷，但相關數據被媒體引用和片面解讀，造成不利影響。
二、歐美指南的推薦和我們對證據的解讀
美國心髒病學學會(ACC)和美國心髒協會(AHA)曾多次發表非心髒手術患者圍術期管理指南，並於2009年更新β受體阻滯劑的推薦內容，ESC也於2009年發表非心髒手術圍術期心髒管理指南。這些指南推薦高危患者在血管手術前按心率和血壓調整劑量使用β受體阻滯劑（Ⅱa類推薦），同時指出，不經過調整劑量就常規使用大劑量β受體阻滯劑的做法非但無益，甚至可能有害（Ⅲ類推薦）。
2013年Bouri等的荟萃分析發表後，ESC、ACC和AHA給予積極回應，並發表聯合聲明指出，這3個學會正在撰寫新版圍術期管理指南；在過渡期間，對擬行非心髒手術的患者，不應把起始β受體阻滯劑治療作為一種常規，而應按個體化原則，仔細權衡利弊後決定。
中華醫學會心血管病學分會專家組仔細閱讀和推敲了β受體阻滯劑在非心髒手術患者圍術期應用的主要文獻，認為這一領域迄今缺乏高質量的隨機對照研究。根據現有資料，非心髒手術患者術前起始β受體阻滯劑治療的獲益／風險比尚不清楚，不宜常規采用。
同時，不能全盤否定β受體阻滯劑圍術期應用的價值。Bouri等的荟萃分析中，POISE試驗所占權重極大，因此其結果主要源自POISE試驗。POISE試驗的方案有明顯缺點，要求從未用過β受體阻滯劑的擇期手術患者，一律在手術開始前2-4h才突擊使用大劑量β受體阻滯劑，沒有劑量調整過程。這種做法通常沒有必要，也與絕大多數地區的臨床實踐不符合，易引起嚴重低血壓和心動過緩，增高死亡風險。
Bouri等有關圍術期應用β受體阻滯劑造成大量手術患者死亡的數據有誇大之嫌。首先，在臨床實踐中，很少有人采用POISE試驗的用藥方案。其次，發表於2009年的歐美指南已發現POISE試驗的問題，因此推薦β受體阻滯劑應該在手術前至少1周，從小劑量開始（例如比索洛爾2.5mg/d或美托洛爾緩釋片50mg/d），根據心率和血壓調整劑量，注意避免低血壓和心動過緩。
三、真實世界研究的結果有一定參考價值。
如果按照這些要求做，或許不會重復POISE試驗的結果。例如美國的一項回顧性隊列研究，在136745例非心髒手術患者中用傾向分數配對方法選擇37805對患者進行比較。與未用β受體阻滯劑的患者比較，使用β受體阻滯劑者手術後30d內全因死亡率降低27%，心肌梗死或非致死性心髒驟停發生率降低33%，卒中發生率無明顯差別，有多項危險因素的高危患者獲益更多。
