我國已逐漸步入老齡化時代，全國60歲以上人口超過1.6億。心腦血管疾病尤其是冠心病，發病率、致殘率和死亡率都很高，已成為嚴重威脅我國人民生命和健康的疾病。隨著對冠心病發病機制的逐步深入研究，新監測手段、新藥物不斷湧現，以及新出現的循證醫學證據，將冠心病的診治提高到了新的台階，本文以針對藥物治療，分抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物三方面做一綜述，現報告如下。
1、抗血小板藥物治療
動脈粥樣硬化、斑塊破裂、血栓形成是心腦血管事件發生的直接原因。抗血小板治療已成為防治動脈粥樣硬化性血栓形成疾病的重要手段之一。近年來，隨著循證醫學的不斷發展，證據層出不窮，抗血小板治療策略也在不斷更新。為適應這種更新，2011年3月，全國介入心髒病學論壇宣布，《中國抗血小板治療指南》正式啟動編寫，這一指南將符合中國國情，兼具證據完整性和臨床實用性，值得期待。
2011年4月初的美國心髒病學會(ACC)年會上，幾項關於治療時最佳劑量、療程選擇的研究十分值得關注。CURRENT研究證明雙倍劑量氯吡格雷可使ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者顯著獲益，該研究將入組患者隨機分為雙倍劑量氯吡格雷組(負荷量600mg後150mg/d持續6d，此後75mg/d維持)和標准劑量組(負荷量300mg後75mg/d劑量維持)，持續30d。結果顯示，無論是接受藥物洗脫支架(DES)治療，還是BMS治療，雙倍劑量氯吡格雷組支架內血栓相對風險均顯著降低，且不增加嚴重出血事件。從成本角度而言，給予患者2粒氯吡格雷藥片共7天來取代原先僅1片的給藥方法是一種非常簡單的調整。對成本的影響可以忽略不計，而在減少支架血栓形成上的獲益卻是巨大的。
另一項CURE研究結果證實，急性冠狀動脈綜合症(ACS)患者明確診斷後，立即服用氯吡格雷負荷劑量以快速達到最大化血小板聚集抑制效果，其後無論是否接受冠脈介入治療，至少堅持1年的氯吡格雷+阿司匹林雙聯抗血小板治療可顯著降低MI、卒中、心血管死亡等缺血事件相對風險20%(P=0.00009)。對於進行介入治療的患者來說，阿司匹林基礎上加用氯吡格雷使心血管事件相對風險降低15%(P=0.015)，對於未行介入治療的患者來說，心血管事件相對風險則降低20%(P=0.0025)。
對於“氯吡格雷抵抗”，目前較為推薦建議增加劑量或換用其他藥物。但需充分權衡出血與缺血風險，普拉格雷等新藥出血風險高，因此，換藥需謹慎。且對於既往有卒中/TIA病史、高齡、低體重患者，無臨床淨獲益，應避免應用普拉格雷。
2、抗凝藥物治療
抗凝藥物治療的進展主要集中於新型藥物的研發。針對著名的ISAR-REACT3研究采用比伐盧定、140U/kg未分級肝素沖擊劑量普用做PCI輔助抗凝藥物時的臨床效果——比伐盧定組術後30d死亡、心肌梗死等發生率與普通肝素組基本相近，但比伐盧定組住院嚴重出血事件的發生率要明顯低於普通肝素組(3.1%vs.4.8%)，又有一項前瞻性、多中心、單組、開放標簽、歷史對照ISAR-REACT3A臨床試驗評估了減少肝素劑量(從140U/kg降至100U/kg)的影響，在治療30d時，較低劑量肝素組與ISAR-REACT3的歷史肝素組相比，缺血性事件(死亡、MI和緊急靶血管血運重建)和出血的發生率顯著下降(7.3%對8.7%，P=0.045)。這項試驗表明了，在生物學標志物陰性患者中，肝素劑量減少可降低PCI後出血危險，而不增加缺血性並發症危險，是一種簡單和安全的方法。
有研究[1]表明，直接凝血酶抑制劑(達比加群)和Ⅹa因子抑制劑(利伐沙班，阿哌沙班)已顯示了良好的抗凝效應和安全性，且服用方便、無需常規監測，有望成為未來抗凝治療的主流藥物。一項RE-LY試驗[2]表明,達比加群150mg，2次/d對卒中或體循環栓塞的預防效果優於華法林，且可顯著降低房顫患者的栓塞性疾病或卒中發生風險。2010年10月達比加群150mg(肌酐清除率>30mL/min)和達比加群75mg(肌酐清除率15-30mL/min)2次/d獲FDA批准上市。2011年美國心髒病學會基金會(ACCF)、美國心髒協會(AHA)、心律學會(HRS)聯合更新了美國房顫診療指南[3]，建議具有卒中或系統性栓塞危險因素的房顫患者，且無嚴重腎功能不全或嚴重肝髒疾病，未植入人工心髒瓣膜或無影響血流動力學的瓣膜病，可采用達比加群替代華法林預防卒中和系統性栓塞。n7$4j,百拇醫藥
利伐沙班是現有口服直接Xa因子抑制劑中研究證據較多的藥物。ROCKETAF研究入選14264例房顫患者，結果顯示，利伐沙班治療組患者卒中和血栓形成發生率較華法林治療組低。2組主要出血並發症發生率相似，利伐沙班顱內出血及致命性出血發生率低於華法林。n7$4j,百拇醫藥
已有研究[4-5]證實阿哌沙班在整形外科術後預防DVT的療效及安全性尚佳。2011年ESC會議上公布的ARISTOTLE結果被一致認為是最大的亮點，該研究共納入18201例心房顫動(房顫)患者(合並其他至少一項卒中危險因素)，隨機給予阿哌沙班(5?mg，bid；部分選擇性患者服用2.5?mg，bid)或校正劑量的華法林(INR控制在2.0~3.0)，結果顯示對於有一項卒中危險因素的房顫患者，與華法林相比，阿哌沙班可將卒中或系統性栓塞、大出血、死亡率分別降低21%、31%和11%，阿哌沙班在預防卒中或系統性栓塞方面優於華法林，且出血更少、死亡率較低。
3、調脂藥物治療
冠心病患者從他汀類藥物調脂治療中獲益的循證醫學證據已有多項國際大型臨床研究不斷證實。WOSCOPS、ASCOT、CARD等預防試驗觀察了使用他汀類藥物降低低密度脂蛋白(LDL-C)與致死性冠心病(CHD)的關系，結果顯示，隨著LDL-C水平的降低，CHD事件危險性也呈顯著降低趨勢。由於亞洲人群在種族、生活方式、較低的冠心病發病率、應用他汀類藥物劑量較低等方面與西方人群不同，因此很多人懷疑在歐美人群中進行的一級預防研究結論是否也適用於亞洲人群。因此日本開展了成人高膽固醇血症一級預防(MEGA)研究，入選患者的LDL-C水平低於在蘇格蘭進行的WOSCOPS研究人群。結果顯示，在參與MEGA研究的7832例患者中(68%為女性)，10～20mg普伐他汀可以降低33%心血管事件的發生，並有良好的安全性，與在歐洲進行的使用普伐他汀20～40mg/d的研究具有同等效果。
在他汀類和其他調脂藥物的聯合應用上，《中國成人血脂異常防治指南》(2007年版)指出，依折麥布與小劑量他汀聯用可達到大劑量他汀的效果，但無大劑量他汀的不良反應風險，患者耐受性好。他汀類及貝特類藥物均有潛在肝功能損傷、肌炎、肌病的可能，聯用時不良反應發生幾率升高；開始聯用時均宜應用小劑量，晨服貝特類，晚上服用他汀，避免血藥濃度顯著升高；使用時應密切監測肝酶和肌酶，注意肌肉症狀，老年、女性、肝腎疾病、甲狀腺機能減退者慎用他汀聯合貝特類治療。他汀類和煙酸類聯用，目前尚未發現會增加肌病和肝髒毒性。由於煙酸增加他汀生物利用度，可能增加肌病風險，同樣需要監測肝酶與肌酶，並指導患者注意肌病症狀，一旦發現征兆應及時就診。
