由於人工瓣膜與血液接觸容易引起血小板凝聚,形成血栓,嚴重者可能發生血栓脫落,造成各髒器血管栓塞,導致偏癱、失語、下肢動脈栓塞等,甚至會卡住人工瓣葉,使瓣膜不能開啟,導致心衰或猝死。故換瓣術後非常重要的環節就是恰當的抗凝。抗凝不足易引起血栓栓塞等惡果,抗凝過量,則導致出血,主要有鼻出血、牙銀出血、胃出血、血尿、月經不止,甚至顱內出血等,所以抗凝是關系生命的大事,一定要與醫護人員密切合作處理好。
1.抗凝藥及其使用:
(1)目前抗凝藥主要有華法林。華法林口服抗凝,60kg體重患者,一般需要每日1次3mg左右的華法林(國產每片為2.5mg,進口每片為3mg)。但不同的患者對抗凝藥的靈敏度不一樣,故需要定期抽血化驗凝血酶原時間及活動度。
(2)華法林經胃腸道吸收，90%以上與血漿蛋白結合,經肝髒代謝,服藥後12小時開始發揮作用，48小時達到高峰作用,血漿半衰期為44小時。每天服用1次抗凝藥經5~7天方可達到穩態,所以應每隔5~7天再改變維持劑量。停藥後5~6天凝血酶原時間恢復正常。嚴重出血時,可使用維生素K對抗華法林作用。口服維生素K後經12~24小時凝血酶原時間恢復正常,靜脈注射維生素K後只需3~5小時凝血酶原時間恢復正常。
(3)華法林首次使用應於術後24~48小時拔除心包、縱隔引流管後,一般首次劑量為2片(5mg),以後根據凝血酶原時間及活動度的動態變化調整劑量。
(4)凝血酶原時間正常值為12~14秒,活動度在80%以上。瓣膜置換術後，應維持凝血酶原時間為正常值的1.5~2.0倍(一般在19~24秒)或活動度為35%-45%。現在WHO(世界衛生組織)提倡口服抗凝劑檢測的國際化標准,即國際正常比(INR)。瓣膜置換術後應控制INR在2~3之間。
(5)如凝血酶原時間超過正常的2倍或活動度低於30%，可減少用量的1/4或1/8;如活動度低於25%或凝血酶原時間高於30秒，可停用1次，第二天化驗後再調整。每次調整劑量後4-5天要測凝血酶原時間或活動度。
(6)如服藥劑量過大，要注意密切觀察。如出現鼻阻、牙眼出血、血尿、黑便、腹內出血表現(腹痛)、顱內出血表現(昏迷)等出血征象,要立即到醫院化驗,減量或停服華法林,必要時可注射維生素K對抗,或輸血、血漿、血小板等。
(7)如出現瓣膜音質變鈍,出現心功能衰竭、偏癱、失語、肢體動脈栓塞疼痛等症,要復查凝血酶原時間及活動度,如確診有血栓形成,要增加抗凝藥劑量。
(8)一般華法林維持劑量在3mg左右,但個體差異很大,如使用6mg華法林後還不能達到滿意的抗凝效果,表明患者對華法林不敏感,應加用其他抗凝劑,如使用阿司匹林等,每天加用1~2片,同時應監測凝血酶原時間及活動度。
(9)患者在住院期間，可根據需要由醫生決定測定凝血酶原的時間或活動度,經一段時間摸索找到適宜的維持量,可改為3-5日測1次;如再經3~4次測定仍穩定,可改為每周1次;如3~4次測定很穩定,可延長為半月1次。依次類推改為1月、3月或半年。即使條件差,也應每半年測1次,防止出現血栓栓塞或出血現象。如調整劑量後，應在4-5天內再測1次，至穩定後，再適當延長測定的間隔時間。
2、藥物的影響:增強抗凝藥物作用的藥物有:①廣譜抗生素,可減少腸道產生的維生素K,②阿司匹林、安妥明、磺膠藥、丙磺舒等可以與華法林競爭血漿蛋白結合點,使後者的游離血藥濃度增加;③液體石蠟可以減少維生素K的吸收;④氯霉素、甲硝唑、甲氫米呱、乙醇等可抑制降解華法林的酶類,使華法林濃度相對增加;⑤苯妥英鈉、甲苯、磺丁脲具有相同的代謝途徑;⑥阿司匹林和醋氨酚具有抗凝協同作用;⑦水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干擾血小板功能作用;③奎尼丁、甲狀腺素、苯乙雙胍、安妥明具有加強抗凝藥作用。
降低抗凝作用的藥物:
①消膽胺在腸道可與抗凝藥結合;
②催眠藥、利福平、灰黃素具有提高肝內酶類活性,加快華法林代謝的作用;
③雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加。
3、其他疾病的影響:腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收,心功能衰竭或原發性肝髒疾病均可減少維生素K合成,同時降低華法林的代謝率,華法林的用量應減少。
