進入新千年以來，急性心力衰竭(簡稱心衰)成為一個醫學界關注的熱點，相繼有ehf1、adhere、ehf2三個大規模臨床研究的公布及esc急性心衰治療指南的推出。急性心衰包括新出現的急性心衰和慢性心衰急性失代償，兩種情況急性期處理原則是一樣的。急性心衰的治療分為4個階段：緊急治療期，院內穩定治療期，出院前規劃期及長期治療期。早期治療的目的是緩解症狀，避免或限制進一步的心肌損傷，逐漸過渡到臨床穩定，根據病因制訂不同的治療方案並堅持長期的神經內分泌拮抗劑的治療。
急性心衰的患者接診後，應迅速明確病因或誘因，並進一步將急性心衰分類：急性失代償性心衰，急性肺水腫，急性心衰伴高血壓或高血壓危象，心源性休克，高心排血量性心衰及急性右心衰。盡可能積極去除病因及誘因，如對高血壓引起的急性心衰，降壓治療最重要。急性冠脈綜合征引起的急性心衰，血運重建最關鍵。急性心衰伴有甲亢危象時，應抑制甲狀腺素的合成及釋放。對一時無法明確病因的患者，先減輕症狀。有感染征象者，抗感染治療。糖尿病伴有急性心衰時，暫時停用口服的降糖藥，通過滴定短效的胰島素控制血糖等。
一、 一般處理
給氧，對神志清醒有自主呼吸的急性肺水腫或低氧血症的患者給予面罩持續氣道正壓呼吸或無創正壓通氣(cpap/nippv)，維持血氧飽和度在正常范圍(95%～98%)。如果經藥物及cpap/nippv治療，仍有低氧血症，神志不清，或心搏停止的患者，采用氣管插管機械通氣。
利尿劑，對存在液體潴留、肺淤血或肺水腫的患者，首先選用靜脈注射襻利尿劑，減輕症狀。根據液體潴留的程度，選擇個體化的劑量，依照治療後的反應，決定是否加量。密切監測血電解質和腎功能，補充鉀鎂的丟失。一旦出現利尿劑抵抗，應排除干擾因素，如限鹽限水、停用非甾體類抗炎藥，改善腎功能和腎髒灌注等，通常可采用大劑量利尿劑持續靜脈滴注(呋塞米40 mg，靜滴，繼之10～40 mg/h，靜滴)；或增加利尿劑使用的頻度；兩種或多種利尿劑合用；利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺合用等方法緩解。以上方法無效時，可考慮超濾。
嗎啡，一旦建立靜脈通道，對存在焦慮、氣促的重症患者，盡早注射嗎啡3 mg。必要時，可重復。
根據血壓的情況決定其他藥物的使用原則，對收縮壓大於100 mm hg(1 mm hg＝0.133 kpa)者，選擇血管擴張劑；對收縮壓界於85～100 mm hg者，選擇正性肌力藥或血管擴張劑；對收縮壓小於85 mm hg者，首先明確有無血容量的不足，有則補容，同時使用升壓藥，多巴胺(＞5 μg·kg－1·min－1)或去甲腎上腺素。上述治療無效時，考慮機械輔助治療或給予正性肌力藥。
血管擴張劑，對大多數急性心衰的患者，如果表現為低灌注，血壓仍可維持正常，使用利尿劑後仍有充血的症狀時，選用血管擴張劑改善外周循環，減輕前負荷。急性肺水腫、嚴重的高血壓時，推薦靜脈給予血管擴張劑，硝酸酯類或硝普鈉。高血壓危象時，選用硝普鈉。急性失代償性心衰無低血壓時，可以在利尿的基礎上靜脈給予硝酸酯類或硝普鈉或重組的b類利鈉肽緩解症狀，並密切監測血壓。
硝酸酯制劑的使用，應在監測血壓的基礎上，逐漸增加到能夠耐受的大劑量，一般以平均動脈壓下降10 mm hg為宜，收縮壓不宜低於90～100 mm hg。硝酸酯與小劑量的呋塞米聯合優於單用大劑量的呋塞米。
嚴重的急性心衰，尤其是以後負荷加大為主，如高血壓引起的急性心衰，二尖瓣反流時，推薦使用硝普鈉，從小劑量開始逐漸加大到大劑量(0.3 μg·kg－1·min－1,1 μg·kg－1·min－1,5 μg·kg－1·min－1)，停用前應逐漸減量，避免反跳。密切監測血壓，並觀察其副作用，對嚴重的肝腎功能衰竭的患者避免使用該藥。
重組b類利鈉肽：充血性心衰急性失代償，血壓正常，無血容量的不足，在嚴密監測血壓及腎功能的情況下可以考慮使用重組b類利鈉肽。
二、 不主張使用鈣拮抗劑治療急性心衰
一般而言，急性心衰的早期，沒有使用血管緊張素轉換酶抑制劑(acei)的適應證。然而對急性心肌梗死高危的患者，acei可能使其獲益。通常在早期臨床情況穩定後，且腎功能正常時，可以從小劑量開始，至少應用6周。對存在心髒重構，或慢性心衰的患者在出院後應長期使用acei。
正性肌力藥：對存在外周低灌注(低血壓、低心排量、腎功能不全)伴或不伴有充血症狀者；利尿劑和血管擴張劑治療無效的肺水腫患者，可考慮應用正性肌力藥。
慢性心衰急性失代償，尤其是頑固性心衰的患者，心髒擴大，心室射血分數下降，外周灌注減少或終末器官功能不全，存在低心排量綜合征，收縮壓處於邊緣狀態，盡管充盈壓合適，但對血管擴張劑不能耐受或無反應時，可以考慮靜脈注射正性肌力藥(米力農或多巴酚丁胺)緩解症狀和改善終末器官功能。上述患者存在容量負荷過重，靜脈注射利尿劑效果差，或腎功能惡化，可以考慮靜脈注射正性肌力藥。慢性心衰急性失代償的其他患者應考慮使用血管擴張劑代替正性肌力藥，除非直接測壓顯示左心室充盈壓升高，或存在明確的體征，否則，不推薦靜脈使用正性肌力藥。靜脈應用正性肌力藥時應監測血壓和心律，用藥期間若出現有症狀的低血壓或快速心律失常加重，應減量或停用。
多巴酚丁胺：通常從2～3 μg·kg－1·min－1開始，根據症狀改善的情況，調整劑量，最大可達20 μg·kg－1·min－1。對已經使用β受體阻滯劑美托洛爾的患者，大劑量多巴酚丁胺可以恢復正性肌力作用，但是對已經應用卡維地洛的患者，大劑量多巴酚丁胺增加肺循環的阻力，不用為好。已經使用大劑量β受體阻滯劑的患者，不宜選用多巴酚丁胺，可以考慮其他正性肌力藥，如磷酸二酯酶抑制劑。多巴酚丁胺持續應用24～48 h易產生耐受性，不宜長期使用。停藥前采用逐漸減量，並調節血管擴張劑的劑量，以避免病情反復。
第三類磷酸二酯酶抑制劑：外周低灌注的患者，伴或不伴有充血的症狀，盡管合理使用利尿劑和血管擴張劑仍無改善，且血壓不低時，可選用第三類磷酸二酯酶抑制劑，如米力農。對已經應用β受體阻滯劑的患者，米力農的作用優於多巴酚丁胺。米力農25 μg/kg稀釋後在10～20 min內靜脈注射，然後以0.375～0.75 μg·kg－1·min－1的滴速維持。對低充盈壓的患者，有可能引起低血壓，此時，宜采用直接靜脈滴注，不用大劑量推注。
左西孟旦：有症狀的收縮性心衰伴有低心排量，無嚴重的低血壓，有應用左西孟旦的指征。左西孟旦12～24 μg/kg靜脈注射後以0.05～0.1 μg·kg－1·min－1靜滴維持，血流動力學效應與劑量成正比，最大劑量0.2 μg·kg－1·min－1。心動過速或低血壓在大劑量時可以發生，收縮壓小於85 mm hg時，不宜使用。惡性心律失常的發生率低於多巴酚丁胺。
多巴胺：大劑量的多巴胺(＞5 μg·kg－1·min－1)有升壓作用，適用於急性心衰伴有低血壓；中等劑量的多巴胺3～5 μg·kg－1·min－1可以作為正性肌力藥使用；對失代償性心衰伴有低血壓、少尿的患者，小劑量的多巴胺＜3 μg·kg－1·min－1能夠改善腎髒血流，利尿。
升壓藥：急性心衰伴低血壓，多巴胺無效時，選用去甲腎上腺素0.1～1 μg·kg－1·min－1或腎上腺素0.05～0.5 μg·kg－1·min－1靜脈滴注。去甲腎上腺素更加適用於外周阻力降低引起的低血壓，如敗血症性休克。去甲腎上腺素常常與多巴胺聯用改善血流動力學紊亂。去甲腎上腺素增加心率的作用小於腎上腺素。
強心苷：適用於心動過速引起的急性心衰，例如：快速的心房纖顫時，選用強心苷減慢心室率。對急性心肌梗死伴隨的心衰不推薦應用強心苷。
三、 急性心衰的外科治療
冠脈搭橋術：適用於多支血管病變引起的心肌梗死伴有心源性休克；糾正解剖學的異常，如心梗後的室間隔穿孔，游離壁破裂，主動脈瘤或主動脈夾層破裂到心包腔等；瓣膜的置換或修復，如乳頭肌或腱索的斷裂引起的急性二尖瓣反流，外傷或心內膜炎等引起的急性主動脈瓣的關閉不全；機械輔助裝置的植入等。
主動脈內球囊反搏術：推薦用於心源性休克，嚴重急性心衰有治愈潛能，例如嚴重的心肌缺血，估計冠脈血運重建可能有效；急性心衰伴有嚴重的二尖瓣反流或室間隔穿孔，外科治療可能挽救生命；急性心衰藥物治療無效，無終末器官不可逆損害等。
心室輔助裝置：嚴重急性心衰，藥物治療、機械通氣和主動脈內球囊反搏術均無效，可考慮心室輔助裝置，包括急性心衰伴有嚴重心衰伴有嚴重心肌缺血或心肌梗死；心髒手術後休克；心肌炎引起的急性心衰；急性瓣膜功能失常和終末期心衰擬行心髒移植。
心髒移植：嚴重的急性心衰，各種治療無效時，盡可能爭取心髒移植。
急性心衰患者的長期治療：急性心衰治愈的患者，出院前應制訂長期治療的方案，對無acei或arb及β受體阻滯劑的患者推薦使用acei/arb和β受體阻滯劑。
