慢性心力衰竭的治療

　　一、心力衰竭的治療

　　（一）減輕心髒負荷

　　1．休息　根據病情適當安排病人的生活，活動和休息。輕度心力衰竭病人，可僅限制其體力活動，以保證有充足的睡眠和休息。較嚴重的心力衰竭者應臥床休息，包括適當的腦力休息。當心功能改善後，應鼓勵病人根據個體情況盡早逐漸恢復體力活動。對有興奮、煩燥不安的病人，可酌情給予鎮靜劑如安定、利眠寧等，對老年或重症病人尤其有肺氣腫者應慎用。

　　2．控制鈉鹽攝入　減少鈉鹽的攝入，可減少體內水潴留，減輕心髒的前負荷，是治療心力衰竭的重要措施。在中、重度心力衰竭病人應限制鈉鹽在0.5-1.0g相當食鹽1－2.5g，心力衰竭控制後可給予低鹽飲食，鈉鹽攝入量限制在2-3g（相當食鹽5－7g），在大量利尿的病人，可不必嚴格限制食鹽。

　　3．利尿劑的應用　可使體內潴留過多的液體排出，減輕全身各組織和器官的水腫，使過多的血容量減少，減輕心髒的前負荷。

　　常用利尿劑

　　（1）噻嗪類　目前常用藥物有雙氫克尿塞、氯噻酮等，為口服利尿劑，服後一小時出現療效，主要作用於腎髒遠曲小管近端，抑制鈉、氯的回吸收，因而尿中鈉、鉀和氯排出增加，長期服用易產生低血鉀。故應加服氯化鉀或與潴鉀利尿劑合用，或間歇用藥。劑量為：雙氫克尿噻25－50mg，一日3次；氯噻酮100－200mg，隔日服一次。

　　（2）袢利尿劑　作用快而強，靜脈注射可在5－10分鐘內產生利尿作用，1小時達高峰，適用於急性左心衰竭或頑固性心力衰竭。因其作用於享利氏袢上升支，阻止鈉、氯回吸收，大量利尿後可引起低血鈉、低血鉀、低血氯性硷中毒，或因循環血量過分降低而產生循環衰竭。劑量為：速尿20－40mg口服，每日2－3次，肌肉或靜脈注射，每日1－2次；利尿酸鈉25-50mg，靜脈注射，每日一次；丁苯氧酸作用部位與副作用同速尿，對速尿有耐藥性者可用，劑量1mg每日2次，口服。

　　（3）保鉀利尿劑　作用於遠曲小管，排鈉留鉀。單用時利尿效果產較差，常與其它排鉀利尿藥合用，可提高利尿效果和減少電解質紊亂的副作用，腎功能不全者慎用，劑量為：安替舒通20－40mg，每日3－4次，氨苯喋啶為50mg每日3次，口服。

　　（4）碳酸酐酶抑制劑　常用的有醋氮酰胺，利尿作用較輕，主要抑制腎小管細胞的碳酸酐酶，使鈉氫交換受阻，鈉、鉀及碳酸氫根排出而利尿。一般劑量：0.25-0.5g，每日一次，口服。

　　使用利尿劑時應注意事項。

　　（1）利尿劑的選擇應根據病情而定，輕度心力衰竭可選用噻嗪類利尿劑，同時補鉀，中度心力衰竭可首選噻嗪類加潴鉀利尿劑，如無效再選用袢利尿劑。重度心力衰竭則應首選袢利尿劑加潴鉀利尿劑，療效不滿意者可加腎上腺皮質激素。

　　（2）聯合用藥及間歇使用。聯合用藥可發揮最大的利尿效果，減少副作用。間歇用藥使抗體有時間恢復電解質的平衡，可提高療效。

　　（3）及時處理電解質紊亂如低鈉血症，低鉀血症等。

　　（4）應注意有無其他藥物的相互作用，如應用消炎痛，可能通過抑制前列腺素的合成而拮抗速尿的作用。

　　4．血管擴張劑的應用　血管擴張劑治療心力衰竭的基本原理是通過減輕前或（和）後負荷來改善心髒功能。心力衰竭時，由於心排血量減少，反射***感－腎上腺系統興奮，導致外周血管收縮，左室射血阻抗增加，後負荷加重。應用小動脈擴張劑如肼苯哒嗪等，可以降低動脈壓力，減少左心室射血阻抗，因而心搏出量和心排出量增加。應用容量血管擴張劑如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇等，可直接擴張容量血管，使靜脈系統容量增大，減低靜脈張力，使回到右心血減少，從而降低心室舒張末壓，減輕心髒前負荷，心室收縮時室壁張力下降，心肌耗氧量減少，有利於心功能改善。

　　常用的血管擴張劑種類繁多，根據其主要作用機理可為分；①靜脈擴張劑，如硝酸甘油和硝酸鹽類等；②小動脈擴張劑，如肼苯哒嗪、敏樂啶等；③小動脈和靜脈擴張劑，如硝普鈉、酚妥拉明、哌唑嗪、巯甲丙脯酸等。靜脈擴張劑可減輕後負荷。

　　酚妥拉明　為α腎上腺素能抑制劑，能直接松馳血管平滑肌，對小動脈和靜脈、均有擴張作用，但對小動脈的擴張更強，故能降低外周血管阻力，增加靜脈血容量，降低左室充盈壓，從而增加每搏血量及心排血量，改善左心室功能。劑量因人而異，一般以10－20mg酚妥拉明加入10％葡萄糖液250ml內靜脈緩慢滴入，開始0.1mg/min，每10－15分鐘加0.1mg/min。緊急者也可用3mg加入20－40ml葡萄糖液中，以每分鐘0.1-0.2mg的速度緩慢靜脈推注，用藥過程應密切觀察防止低血壓。

　　硝普鈉　兼有擴張小動脈和靜脈的作用，因而有效地減輕心室前、後負荷。作用強，維持時間短，適用於高血壓危象和各種原因所致的急性左心衰竭。用法：硝普鈉25－50mg加入葡萄糖液500ml中避光靜滴，開始劑量每分鐘8－16ug，以後每5－10分鐘增加5－10ug，劑量應因人而異。應用時應注意低血壓，長期或輸入較大劑量時，應測定血硫氰鹽水平，如發生氰化物中毒可出現神經中毒症狀。

　　硝酸鹽類　硝酸甘油及二硝酸異山梨醇主要作用於靜脈系統，對阻力動脈的作用不強，含服硝酸鹽後顯著降低肺毛細血管楔嵌壓，左室充盈壓，但心排血量或心搏血量無大改變。硝酸甘油0.6mg含服，只維持20－30分鐘，二硝酸異山梨醇5mg含服，可維持60－90分鐘。

　　巯甲丙脯酸（開搏通）為血管緊張素轉換酶抑制劑，使血管緊張素Ⅰ轉變為血管緊張素Ⅱ減少，醛固酮濃度降低，減少了血管收縮及水鈉潴留，減輕心髒前後負荷，同時減少緩激肽分解增加前列腺素活動，使血管擴張，降低心髒後負荷。市售開搏通開始劑量為6.25mg每日3次，無副作用者。可酌情增加劑量。主要副作用為低血壓。

　　其他血管擴張劑如哌唑嗪、硝苯吡啶、肼苯哒嗪等用法與劑量見表3－2－1。

　　應用血管擴張劑時，應密切觀察血壓、脈搏的變化。血液動力學監測對指導心力衰竭的治療，血管擴張劑的選用有重要的價值，可酌情放置漂浮導管，進行血流動力學監測，根據病人前後負荷情況確定治療方案。同時還應注意藥物的副作用。

　　（二）加強心肌收縮力

　　1．洋地黃類藥物的應用　洋地黃類強心甙主要能直接加強心肌收縮力，增加心髒每搏血量，從而使心髒收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利於緩解各器官淤血，尿量增加，心率減慢。洋地黃增加心肌收縮力的作用機理可能是通過洋地黃抑制細胞膜Na+－K＋－ATP酶，使細胞內鈉增多。Na+－Ca++交換趨於活躍，Ca＋＋內流增加，而致心肌收縮力加強。心肌收縮力加強雖可使心肌耗氧量增加，但心室腔縮小及室壁張力下降則使心肌耗氧量下降，因而洋地黃類制劑能改善心肌的工作能力而不增加心肌耗氧量。其次，洋地黃可直接或間接通過興奮 迷走神經減慢房室傳導，可用於治療心房顫動或心房撲動伴有快速心室率者。過量的洋地黃相反會降低心肌收縮力，增加房室交界區及浦氏纖維自律性，故可引起異位節律及折返現象而致心律失常。

　　（1）適應證和禁忌證　適應證有①除洋地黃中毒所誘發的心力衰竭外，其他原因所引起的心力衰竭均可用。②快速性室上性心律失常，如快速心率的心房顫動及撲動，陣發性室上性心動過速等。

　　禁忌證為①有洋地黃中毒的心力衰竭，②預激綜合征伴有心房顫動或撲動者，③梗阻型心肌病，洋地黃可加重左室流出道梗阻，故不宜使用，但在伴發心力衰竭時仍可應用；④房室傳導阻滯，僅在伴有心力衰竭時可小心使用，完全性房室傳導阻滯伴心力衰竭時，應在放置心室起搏器後，再用洋地黃。⑤窦性心動過緩心室率在每分鐘50次以下者，心房顫動或心房撲動伴有完全性房室傳導阻滯或心室率低於每分鐘60次者。

　　（2）常用制劑及其用法　常用制劑：臨床上常用的洋地黃制劑，按其作用的快慢可分為①快速作用制劑，如毒毛旋花子甙K、G、西地蘭、地高辛等；②緩慢作用制劑有洋地黃葉、洋地黃毒甙等。這些制劑的給藥途徑，藥物作用，半衰期，有效治療量及維持量見表3－2－3。

　　制劑選擇　根據發病緩急、病情輕重而選擇制劑，如急性左心衰竭選用快速作用藥如西地蘭、毒毛旋花子甙K；慢性心力衰竭則以口服地高辛為宜。心率快的心力衰竭如快速心室率的心房顫動可選用西地蘭。洋地黃劑量：洋地黃的正性肌力作用與劑量呈線性關系，即隨著體內藥物劑量的增加，心肌收縮力也相應加強，病人每日服用一定量的藥物時，藥物以一定的比例被排出體外，並以一定的比例積蓄於體內，體內蓄積藥物達到一定濃度而取得最好療效時，稱為有效治療量，隨後每日給予一定量的藥物補充每日代謝所排洩丟失的藥量此稱維持量。洋地黃類制劑的用量個體差異很大，因此應詳細記錄每日劑量，根據療效和藥物反應調整劑量。影響洋地黃劑量的因素有：15716

　　①年齡　不同年齡對洋地黃的耐量有明顯差異。老年人可能由於心肌ATP酶活性降低，對洋地黃敏感性增加，且腎功能減退，配糖體經腎排洩減少，因此用藥量宜小。

　　②肝腎功能狀態　地高辛經腎排出，因此腎功能不全的病人地高辛的用量應減少，少尿或無尿時應減量或停藥。洋地黃毒甙在肝髒內代謝，因而在肝功能不全的病人藥量亦應較常量為小。

　　③甲狀腺機能　甲狀腺機能減退者，地高辛清除率減低，洋地黃需要量減少；甲狀腺機能亢進者，地高辛清除率增高，洋地黃需要量增加。

　　④心髒病變的性質與程度　缺血性心髒病、缺氧性肺心病、心肌病等心力衰竭的病人對洋地黃類藥的耐受性減低，尤其是嚴重的心力衰竭病人對洋地黃的耐受性更差。

　　⑤電解質紊亂　低血鉀、低血鎂、高血鈣症均可使機體對洋地黃的耐受性更差。

　　⑥其他藥物的影響　在應用洋地黃的同時應用利血平、胍乙腚、乙胺碘呋酮、奎尼丁等藥物時，可增加對洋地黃的敏感性而易引起中毒。

　　給藥方法　首先應詢問在兩周內有無服用過洋地黃類藥物，並根據病情的輕重緊急選擇給藥的方法。

　　①速給法　凡病情危急，最近兩周內又未用過洋地黃者，可用西地蘭0.4g，以葡萄糖液20ml稀釋後，緩慢靜脈注射，2－4小時後，必要時，可再靜脈注射0.2-0.4mg，以後改口服洋地黃維持。或選用毒毛旋花子甙K0.25mg，以葡萄糖液稀釋後緩慢靜脈注射，必要時在2－4小時後再靜脈注射0.125mg。地高辛口服在開始一、兩天可根據情況給予0.25mg每日2－3次，俟取得較好療效後再用維持量。

　　②緩給法　對病情較輕的心力衰竭病人可口服小劑量的地高辛，相當於每日的維持量（0.25-0.5mg）在5個半衰期後（一個半衰期為1.5日，即1.5×5=7.5日），血藥濃度即可達治療水平。此法比較安全有效，中毒發生率低。

　　判定洋地黃療效的臨床指標，在窦性心律者為①自覺症狀改善，利尿作用良好，水腫消退；②心率減慢，心影縮小；③靜脈壓及循環時間恢復正常；④肝髒縮小，壓痛消除，對伴有心房顫或心房撲動者，可以心室率降至每分鐘80次作為有效指標。

　　（3）洋地黃中毒反應及處理

　　洋地黃制劑的毒性反應，常見的有：

　　①胃腸道反應　食欲不振是最早出現的中毒症狀，繼之可出現惡心、嘔吐、偶有消化道出血。

　　②神經系統症狀　如頭痛、乏力、失眠、抑郁、眩暈及幻覺等。

　　③視覺異常　可出現黃視、綠視、紅視或視力模糊、閃光等。

　　④心髒方面的表現　洋地黃中毒可誘發心律失常和心力衰竭加重。常見的心律失常為：室性早搏，常呈二聯、三聯或呈多源性；陣發性房性心動過速伴有房室傳導阻滯；非陣發***界性心動過速伴有或不伴有房室傳導阻滯；室性心動過速；心房顫動伴高度房室傳導阻滯等。上述幾種類型可同時或先後出現，服用洋地黃時發現此類心律失常為藥物中毒表現。心電圖可出現魚鉤狀或起匙狀的ST－T改變，這些變化只反映洋地黃對心電圖的影響，並不表示洋地黃中毒。洋地黃中毒對心肌的直接作用可引起局灶性的心肌變性或壞死，從而使心肌收縮力減弱，加重心力衰竭。

　　洋地黃中毒的診斷 主要根據病人對洋地黃的敏感性，已用洋地黃劑量過大，有誘發中毒因素，用藥後有心律失常等的毒性症狀和心電圖表現，綜合分析作出診斷。測定血清地高辛濃度對診斷洋地黃中毒有一定的參考價值，但亦有限制性，例如地高辛有效血藥濃度≤1.92nmol/L(1.5ng/ml),大多數中毒者為＞2.5nmol/L(2ng/ml)，但有少數中毒病人血清地高辛濃度＜1.92nmol/L(1.5ng/ml)，因此應結合臨床表現全面分析。

　　洋地黃中毒的治療 首要措施為立即停用洋地黃，同時也應暫停利尿劑，有低血鉀者應給予補鉀。輕度中毒病人經以上處理數天內即可恢復。嚴重心律失常者如頻發的，二聯或三聯室性早搏，尤其是室性心動過速可選用下列方法：

　　①氯化鉀6－8g/日，分次服用，或以氯化鉀1－2g加入5％葡萄糖液500ml中，靜脈滴注，必要時可重復給予。少尿、腎功能不全及有高度房室傳導阻滯者禁用。

　　②洋地黃中毒導致早搏、心動過速者，苯妥因鈉、利多卡因、心得安均可選用，用法見《心律失常》節。硫酸鎂對洋地黃誘發的心律失常有效，用法：25％硫酸鎂溶液20－40ml加入極化液250－500ml中靜脈緩慢滴入，腎功能不全者應慎用，此藥可抑制房室傳導，使心率減慢或血壓降低。

　　③對緩慢型心律失常可試用阿托品，高度房室傳導阻滯伴有阿一斯氏綜合征者，應安置臨時按需型起搏器。

　　④洋地黃特異抗體治療洋地黃中毒所致各種嚴重心律失常，具有快速，特效的作用，是洋地黃中毒治療的新進展，在試用中。

　　2．其他強心甙類藥物　強心靈為夾竹桃制劑，片劑與地高辛作用相似，口服劑量：有效治療量為0.5-1.5mg，維持量為每日0.125-0.75mg。

　　3．非強心甙類正性肌力藥

　　（1）多巴胺與多巴酚丁胺　其主要作用是直接興奮心髒的β－腎上腺素能受體，增強心肌收縮力和心搏血量。用法：多巴胺開始以每分鐘2-5ug/kg滴注為宜，以後根據病情調整。如劑量過大可使心率增快，周圍血管收縮而增加負荷。多巴酚丁胺開始以每分鐘2.5ug/kg，逐漸增量10ug/kg靜脈滴注，正性肌力作用較強，副作用少，可與洋地黃或血管擴張劑合用。

　　（2）對羟苯心安　為β1受體興奮劑，有加強心肌收縮力而無收縮周圍血管或導致心律失常的作用。用法：一般30-200mg/日口服，必要時可用每分鐘15ug/kg靜滴，適用於β阻滯劑，急性心肌梗塞所致低排出量性心力衰竭。

　　（3）吡丁醇　作用於β受體（β1β2），使其興奮，除有增強心肌收縮力外，又有較強的擴張血管及解除氣道梗阻作用，用法：20mg3-4次。副作用：偶有惡心和焦慮不安。

　　（4）氨聯吡啶酮　可使心肌收縮力加強而無血壓，心率或心律變化，作用機制尚不清楚。用法：300－900mg／日口服，對難治性心力衰竭病人有效，長期服用可並發血小板減少症。

　　（三）其他治療

　　1、有呼吸困難者可給予吸氧。

　　2、並發症及其治療　心力衰竭時常見的並發症及其治療如下：

　　（1）呼吸道感染　較常見，由於心力衰竭時肺部瘀血，易繼發支氣管炎和肺炎，必要時可給予抗菌素。

　　（2）血栓形成和栓塞　長期臥床可導致下肢靜脈血栓形成，脫落後可引起肺栓塞。肺栓塞的臨床表現與栓子大小有密切關系。小的肺栓塞可無症狀，大的肺栓塞可表現為突發呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血壓下降，同時肺動脈壓升高，右心衰竭加重。相應肺部呈現濁音，呼吸音降低伴有濕羅音，部分病人有胸膜摩擦音或胸腔積液體征，鞏膜可有黃染，或有短陣心房顫動發作。起病後12－36小時或數天後在下肺野出現三角形或園形密度增深陰影。巨大的肺動脈栓塞可在數分鐘內導致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房顫動者，易發生心房內血栓，栓子脫落而引起腦、腎、四肢或腸系膜動脈栓塞。

　　長期臥床的病人應注意及時翻身按摩肢體作被動活動，預防血栓形成，對有栓子脫落引起肢體動脈栓塞者，輕症者可用尿激酶或鏈激酶進行溶血栓治療，肢體缺血嚴重者應作外科治療。

　　（3）心原性肝硬化　由於長期右心衰竭，肝髒長期淤血缺氧，小葉中央區肝細胞萎縮和結締組織增生，晚期出現門脈高壓，表現為大量腹水、脾髒增大和肝硬化。處理：經強心利尿等治療，腹水仍不減退，大量腹水影響心肺功能者，可行穿刺適量放液。

　　（4）電解質紊亂　常發生於心力衰竭治療過程中，尤其多見於多次或長期應用利尿劑後，其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合征最為多見。

　　①低血鉀症　輕者

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