心力衰竭是老年人中的常見病、多發病,隨著人口老齡化的加劇,心力衰竭的發病率不斷上升,據統計,我國65歲以上的老年人慢性心力衰竭的患病率為1.3%[1],是造成老年人死亡的常見原因之一。因此,熟悉和掌握老年人心力衰竭的臨床特點與護理,有利於早發現、早治療。本院2006年1月至2008年1月共收治老年心力衰竭患者92例,其中19例誤診,誤診率為20.6%。現將護理體會總結如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組患者92例,男55例,女37例;年齡60~89歲,平均(70.1±7.2)歲。均符合Framingham的心力衰竭診斷標准[2]。心力衰竭分型:全心衰26例,右心衰28例,左心衰38例。心力衰竭病程3個月~12年,平均(5.2±4.3)年。住院次數:1次16例,2次21例,3次以上55例。
1.2 病因 本組以原發病為主要病因,其中冠狀動脈硬化性心髒病、高血壓性心髒病、肺源性心髒病是主要原因。單一疾病致心力衰竭者12例;合並2種疾病36例,3種以上疾病44例。隨著年齡增長,各器官功能衰退亦是造成心力衰竭加重的原因之一。基礎疾病:患者多有一種以上的基礎疾病,患有慢性支氣管炎18例:冠心病36例;糖尿病28例;高血壓42例。心力衰竭的誘因:上呼吸道感染26例,房顫18例,過度勞累或情緒激動9例,其他39例。
1.3 臨床表現 胸悶、心悸、憋喘、端坐呼吸、需高枕臥位36例;咳嗽、吐白色泡沫痰或白色黏稠痰、痰中帶血絲28例;上腹部飽脹不適、食欲缺乏18例,惡心、嘔吐9例;少尿、水腫8例;發熱12例,頭痛、頭暈、煩躁、失語9例,胸痛8例,消瘦6例。
2 臨床特點
2.1老年人因惱血管硬化及腦供血不足,記憶力差,病史常陳述不清,同時常伴有全身多種疾病存在,致使臨床症狀錯綜復雜,而心力衰竭症狀往往不典型[3]。
2.2老年人在腦血管硬化的基礎上,由於心力衰竭加重腦供血不足,導致腦神經細胞缺氧及機能減退,可出現各種神經精神症狀,而疲乏、無力或頭暈常是老年人心力衰竭最早出現的症狀,亦可出現表情淡漠或煩躁不安、神志恍惚、嗜睡等症狀。
2.3由於心力衰竭所致胃腸道出血與低氧血症,可表現胃納差,上腹脹痛不適或惡心、嘔吐等消化道症狀,甚至可出現上消化道出血,臨床極易誤診消化道疾病。
2.4大多數患者出現輕咳、氣促及肺底移動性啰音,是急性左心衰及肺淤血早期表現。臨床注意與老年人慢性支氣管炎、肺氣腫相混淆[4]。
2.5老年人免疫機能低下,症狀多樣,反復發作,且病情變化快,應結合臨床征象全面分析,心律失常、輸液、勞累、情緒激動、電解質紊亂常為誘發因素。
3觀察與護理
3.1減輕心髒負荷;在日常生活中老年人都會根據自己的年齡、能力、心髒功能等作一些自己能承受的工作,所以一般不會導致心功能不全。當患者出現心功能不全時護士應注意限制患者的活動,輕度心力衰竭可室內活動,心力衰竭較重時,應嚴格臥床休息,保持大便通暢,液體點滴速度不宜過快,15~20滴/min ,每天輸液總量不宜超過1000~1500ml。要教育患者不要作超能力的體力活動,當心力衰竭表現改善後,方可逐漸根據自身情況恢復體力活動。
3.2飲食指導;由於心力衰竭,患者悶氣,活動量減少,消化功能差,同時消化道存在不同程度的淤血,故而導致食欲減退。此外,鈉鹽攝入過多,可加重心衰。因此護士應向患者講解飲食與疾病轉歸的關系,勸其進食應清淡、低熱量、不產氣、營養價值高、易消化的半流飲食,少量多餐。根據病情適當控制含鈉食物,以防鈉鹽攝入過多致體液潴留而增加心髒負擔。當食欲好轉後,進食不宜太快,避免過飽、腹脹而加重心髒負擔,注意保持大便通暢。
3.3控制感染;老年心力衰竭反復發作多為感染誘發加重。護士應嚴格執行無菌技術操作。加強病房管理,做好室內空氣消毒。使用抗生素觀察用藥後反應、療效、不良反應等。對咳嗽咯痰多的患者要經常協助患者翻身拍背,對重病體弱痰液粘稠者可給予霧化吸入或吸引器吸痰,避免墜積性肺炎的發生。對氧氣濕化瓶及管道應嚴格消毒後晾干備用,干燥保存,使用中的氧氣濕化瓶每天消毒,濕化液每天更換滅菌水。
3.4病情觀察
3.4.1陣發性夜間呼吸困難是老年人心血管病患者常見的症狀,不少患者對此已習慣,能耐受短時間的缺氧,所以在輕度發作坐起後呼吸困難漸緩解,就不願麻煩他人,此時護士應重視預見性護理,要耐心、細心的詢問,給予高枕臥位,吸氧或按醫囑給利尿劑、解痙劑或鎮靜劑。
3.4.2咳嗽多在活動時或夜間平臥時為重,休息或坐起後減輕,可能為肺循環淤血,肺毛細血管血量和壓力增高引起。咳血痰可能為肺動脈高壓引起支氣管內膜微血管破裂所致。因此,咳嗽是心力衰竭早期症狀之一,常出現於心力衰竭其他征象之前。
3.4.3心率增快可能是心功能不全的先兆,如心率加快超過平時20次/min以上並伴有呼吸困難者,應作早期心力衰竭的處理。如有房室傳導阻滯或用洋地黃制劑的患者不能以以上標准,應作全面觀察。
3.4.4頭暈、疲乏或無力,常是老年人心力衰竭首發症狀,甚至出現神志恍惚,反應遲鈍等,應引起重視。
3.4.5上腹脹痛、肝區隱痛或惡心、嘔吐等消化道症狀出現時,常是右心衰早期表現。有時出現上消化道出血,使心血管症狀不明顯。
3.4.6心髒病患者如有頸靜脈搏動增強或下肢輕度浮腫,或夜尿增多及體重增加,常是右心衰的早期表現。
3.5用藥指導
3.5.1洋地黃類藥物;洋地黃用量的個體差異大,且治療量與中毒劑量較接近,故用藥期間需要密切觀察洋地黃的毒性反應。老年患者用洋地黃制劑時要慎重,劑量要小,如患者出現食欲不振、惡心嘔吐、頭痛、頭暈、眩暈、視覺改變等臨床症狀應及時報告醫生調整藥物劑量。
3.5.2利尿劑;應用利尿劑後要密切觀察尿量,每日測體重,准確記錄24h出入水量,大量利尿者應測血壓、脈搏和抽血查電解質,觀察有無利尿過度引起的脫水、低血容量和電解質紊亂的表現,尤其是應用排鉀利尿劑後有無乏力、惡心、嘔吐、腹脹等低鉀表現。
3.5.3血管擴張劑;使用血管擴張劑時,要密切觀察血壓、呼吸、脈搏、心率、尿量等,慎防血管擴張過度,心髒充盈不足,血壓下降,心率加快等不良反應。
3.6 體位護理
由於心力衰竭、呼吸困難,患者常取半坐臥位或端坐位,兩腿下垂,以減少回心血量,減輕心髒負擔,同時也可使膈肌下降,肺活量增加,從而改善呼吸困難。患者床上取坐位或半坐臥位時,由於斜坡的關系,容易下滑。因此要盡量為患者創造舒適臥位,減輕因久坐產生的疲勞,防止褥瘡發生。
3.7 心理護理
心理因素包括壓抑、焦慮和孤獨等,在心力衰竭惡化的臨床過程中起重要作用,是心力衰竭患者死亡的重要預後因子[5]。情緒激動可能使交感神經興奮性增高,全身小動脈痙攣,加重心髒前負荷,導致心力衰竭而危及生命[6]。心力衰竭發作時,患者常因嚴重缺氧而有瀕死感,護士應給予患者精神安慰及心理支持,增加安全感,保持患者情緒穩定,以減少組織對氧的消耗。必要時遵醫囑使用鎮靜劑。
3.8 健康教育
隨著人們生活的不斷提高,對生活質量的要求越來越高。心力衰竭的轉歸及治愈程度將直接影響患者的生活質量。因此健康教育顯得尤為重要。尤其是根據老年患者的生理特點,更需要做耐心細致的健康教育和指導,必要時教育陪護人員。目的是提高自我保健意識,建立正確的遵醫行為,提高生活質量,預防心力衰竭的發生。如如何避免誘發因素,氣候轉換時要預防感冒,及時添加衣服;指導注意調整自我心態,學會放松技巧和用情緒轉移達到心境平和,情緒平穩不要大起大落過於激動;詳細說明活動量和每日應保持的睡眠時間及如何遵醫囑應用安眠藥,體力勞動不要過重;詳細交待各種藥物名稱、作用、劑量、不良反應及隨意停藥或亂用藥的危害;定期復查,說明在出現何種情況時需要隨時復查。
4討論
心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征,是各種心髒病的嚴重階段。隨著年齡增長,老年人全身各系統器官在形態與功能上發生一系列變化,即生理性老化,在心血管系統主要表現為心肌收縮力下降,心輸出量減少,心髒貯備功能下降,這些退行性變使老年人易患心力衰竭。掌握老年心力衰竭的臨床特點,做好觀察與護理,以獲得早期診斷,及時治療,有效地減少並發症的發生,從而提高老年人的生存質量。
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臨床表現主要有活動後心悸氣促,心尖部舒張期雜音,病情發展緩慢,逐漸加重,最終可導致右心衰竭。本病在我國常