心絞痛等同症狀，你認識嗎？
概念
心絞痛等同症狀(anginaequivalents,AE)是指由心肌缺血所引起的除心絞痛外的呼吸困難與疲乏等症狀,亦有學者指出單純孤立性與心肌缺血相關的下颌部或上臂痛也應包括在內。
AE具體表現為各種各樣的不典型的非疼痛性症狀，如胸悶、氣促、大汗、血壓下降、呼吸困難、疲乏、牙疼、惡心和腹部不適等，嚴重者甚至表現為肺水腫[1,2]。CozziPJ等[3]的研究表明，唾液分泌過多也是AE症狀的一個表現。
發生機制
目前認為,AE症狀的產生主要與普遍性心肌缺血引起左室順應性下降,左室舒張末壓增高及心肌收縮力減弱有關。SchoenenbergerAW等[4]的隊列研究表明，非阻塞性冠心病患者心絞痛等同症狀的最終病因，分別是小血管或血管痙攣性疾病（60%）、其它心血管疾病（12.1%），非心血管原因（27.9%）。有小血管疾病病因的患者多為女性，有高血壓病史，有CAD家族史，有勞力性症狀。有血管痙攣病因的患者，多有吸煙史，有靜息型心絞痛，或表現為心梗症狀，冠脈硬化或內皮功能受損。因此，大部分心絞痛等同症狀患者的心血管病因可以找到，系統的介入診斷，會對醫生選擇最佳治療方案有所幫助。
AE症狀多見於老年人，男性多於女性，冠脈病變程度重,以不穩定心絞痛居多,原因可能有[5]：(1)老年人環境適應性差,感覺遲鈍、痛覺不敏感；(2)伴發神經系統受損疾患,如糖尿病,致痛覺缺失或下降；(3)老年人心髒兒茶酚胺合成代謝減少,調節神經遞質的酯類含量下降,致心髒自主神經系統遲鈍。此外,老年心肌退行性改變在急性缺血時易引起左心功能不全。因此，臨床上對不明原因或其它器質性心髒病不可解釋的上述症狀,應注意其鑒別診斷,慎重觀察是否為AE症狀。尤其是老年人心絞痛發作時,表現出各種各樣的不典型症狀,治療效果欠佳且無法用其他原因解釋時,應考慮心絞痛發作的可能。
診斷及鑒別診斷
部分患者心絞痛發作時臨床表現，並非典型的心前區缺血性胸痛，而是表現為AE症狀，極易與急性左心衰相混淆，導致誤診，給臨床處理帶來一定困難，應注意鑒別，防止延誤治療。但是,若仔細進行體格檢查及心電圖等輔助檢查,並結合症狀與病史,仍能正確將二者區分開來。
AE與左心衰可從如下方面加以區分[6]:(1)體位改變：發生AE時,病人往往會采取強迫體位。如由臥位改為半臥位或坐位,但體位改變後其症狀並無緩解。因為AE發生或與勞力因素有關,或與神經內分泌失衡有關,而這些因素並不會隨著體位改變而發生明顯變化。左心衰時取坐位後。病人的呼吸困難等症狀會因體位改變後回心血量減少而有所改善,這也是臨床上首先采用改變體位的方法來減輕左心衰症狀的原因。(2)心率改變：AE發作時大多在夜間,可能與迷走神經張力增高有關,故心率較慢而很少超過100bpm；左心衰時,病人常伴有S3、S4奔馬律,心率多大於100bpm。(3)血壓改變：AE發作時病人會因血壓突然升高而後負荷加重誘發心肌缺血,而左心衰時,病人大多處於低心排出量狀態,血壓可能會略低於正常水平。(4)心電圖和X線表現：若心電圖上發現ST段上抬或下移,或伴有T波倒置等心肌缺血改變,對診斷AE很有幫助；相反,若胸片上發現肺水腫征象則有助於左心衰診斷。(5)對治療的反應:舌下含服或口腔局噴短效硝酸酯類藥物能迅速緩解AE發作,而左心衰發作時,往往需采用靜脈滴注硝酸甘油方能控制症狀；而且,在應用強心利尿等處理後左心衰症狀可能才能得到完全控制。
治療與預後
總之,准確識別AE症狀是臨床處理的關鍵。AE症狀發作時應用洋地黃類藥物無效,休息或使用硝酸酯類則可迅速緩解症狀，同時應禁用β受體阻滯劑。而對伴隨的心律失常,在AE症狀緩解後也多會隨之消失,無需特殊處理。在適當藥物治療後,應盡早作冠脈造影以明確診斷,並及時行PCI或冠脈搭橋術（CABG）等治療。
