診斷
一、充血性心力衰竭的診斷有心髒病的既往史，有左心或右心心力衰竭的症狀與體征常不難診斷。x線檢查心肺對診斷也有幫助，必要時可行血液動力學監測以明確診斷。
二、心力衰竭程度的判定臨床上根據病人的心髒功能狀態分為四級，若以心力衰竭來劃分，則分三度，心功能二級相當於心力衰竭一度，其余類推。
心功能一級有心髒血管疾病，但一切勞動都不受限制（無症狀）。
心功能二級（心衰i度）能勝任一般日常勞動，但作較重體力活動可引起心悸，氣短等心功能不全症狀。
心功能三級（心衰ⅱ度）休息時無任何不適，但作普通日常活動時即有心功能不全表現。
心功能四級（心衰ⅲ度）任何活動均有症狀，即使在臥床休息時，亦有心功能不全症狀。
鑒別診斷
一、風濕熱和風濕性心髒炎
是學齡兒童心力衰竭的首要病因常在冬春季節發病心力衰竭多見於重症心髒炎患兒急性期以左心衰竭或全心衰竭力多見主要表現有：①發病前2－3周常有急性扁桃體炎或咽炎發作史；②有發熱貧血等全身症狀；③心悸氣急心前區不適心動過速（與體溫不相稱X心髒增大收縮期雜音舒張期奔馬律心前區刺痛與心包摩擦音等心包炎的征象；④有急性關節炎關節酸痛環形紅斑結節性紅斑皮下小結等心髒外表現；⑤心電圖P五間期延長；⑤紅細胞沉降率增快抗鏈“O”滴定度升高（反應蛋白陽性鼓蛋白增高有輔助診斷意義病毒性心肌炎常在嬰兒中引起心力衰竭與風濕性心髒炎鑒別困難如雜音明顯提示心瓣受累則支持風濕性心髒炎的診斷。
二、風濕性心髒瓣膜病
是青年和成年人心力衰竭最常見的病因亦可見於學齡期兒童常由上呼吸道感染風濕活動勞累心房顫動妊娠分娩或貧血而誘發心力衰竭早期心力衰竭多表現為肺淤血或左心衰竭嚴重時可發生肺水腫晚期通常為慢性全心衰竭。
風濕性心瓣病表現為二尖瓣狹窄二尖瓣雙病變（狹窄合並關閉不全）或雙瓣膜病變[二尖瓣與主動脈瓣狹窄和（或）關閉不全]可根據雜音特點等作出心瓣受損的診斷但在心力衰竭時二尖瓣狹窄或主動脈瓣關閉不全的舒張期雜音可被肺淤血的呼吸音或肺部竣音所覆蓋引動房顫動或心室率加速影響心室肌充盈也可使雜音減輕或消失給診斷帶來困難直至心力衰竭控制後雜音才易於聽清擴張型心肌病和貧血性心髒病亦可因心腔擴大形成二尖瓣相對性關閉不全可在心尖區出現2/6－3/6級收縮期雜音或伴有舒張期雜音與器質性二尖瓣關閉不全的鑒別是在心力衰竭或貧血控制後減輕或消失超聲心動圖對診斷有無器質性二尖瓣狹窄主動脈瓣狹窄有獨特價值。
三、高血壓性心髒病
心力衰竭多見於原發性高血壓腎性高血壓和妊娠毒血症患者早期多表現為左心衰竭勞力後有心悸氣急端坐呼吸重者在夜間出現心源性哮喘呼吸帶有哮鳴音伴咳嗽極度呼吸困難也可迅速發展為急性肺水腫或血壓突然下降出現休克心源性哮喘須與支氣管哮喘進行鑒別其鑒別為：
①心源性哮喘有引起急性肺淤血的心髒病基礎如高血壓心肌梗死二尖瓣狹窄而支氣管哮概分病例有過敏史過去有長期哮喘史；
②前者多在中年以上常在熟睡時發作坐或站起後減輕而後者多見於年輕者任何時間均可發作冬春季節發作較多；
③前者有高血壓二尖瓣狹窄或主動脈瓣病變的體征左室和左房增大常有奔馬律肺部濕性暧音及干性很音（哮鳴音）而後者血壓正常或暫時略為升高心髒正常肺有哮鳴音；
④X線檢查前者有心髒增大肺淤血而後者心髒正常肺野清晰。
原發性高血壓並發心力衰竭多見於中年以上患者男性稍多常有5－10年高血壓史血路過21／13kPa（160／100mmHgg）體檢X線與心電圖顯示明顯的左心室肥厚與勞損等改變超聲心動圖顯示左室內徑增大主動脈增寬主動脈壁較僵硬並有室間隔與左室壁厚度增加。
妊娠中毒症引起動力衰竭是突然在妊娠晚期分娩期或產後10d之內或產後更長時間內出現心力竭一般都有不同程度的高血壓蛋白尿和水腫等妊娠中毒症的基本病征發病急驟以左心衰竭力主常在臥床休息或睡眠中突然發作X線檢查心影增大心電圖有ST-T改變與原發性高血壓和慢性腎炎心力衰竭的鑒別是本病無既往史且在產後心力衰竭控制半年後心髒形態可恢復正常。
四、腎性心髒病
急性腎小球腎炎的心血管改變為：①高血壓；②心髒增大；③心電圖顯示心肌損害；④心力衰竭急性腎小球腎炎患者的心力衰竭有15％－30％多發生在起病第一周內表現為急性左心衰竭或全心衰竭重者發展為急性肺水腫可在數小時至1－2d內危及生命心力衰竭的發生與高血壓乙肌損害和鈉水儲留血容量增多有關尤以後者更為重要本病多見於兒童男孩多於女孩發病前多先有鏈球菌感染史水腫（先從顏面部開始的下行性水腫）少尿血尿血壓增高以舒張壓增高顯著少數可並發高血壓腦病或驚厥心髒輕中度擴大可有奔馬律心電圖示心肌損害或左室高血壓實驗室檢查有急性腎小球腎炎的尿改變診斷一般不難。
五、慢性肺源性心髒病
是中老年人心力衰竭最常見的病因之一多見於4O歲以上診斷主要依據：①長期肺或胸部表現如慢性支氣管炎與肺氣腫的症狀與體征；②明顯的體循環淤血症狀群；③呼吸困難和發绀較其他病因所致的心力衰竭顯著心力衰竭控制後發绀明顯減輕或消失；④實驗室檢查氧分壓降低二氧化碳分壓升高血出降低等改變。
肥胖性呼吸困難綜合征因表現有頸靜脈怒張肝腫大腹水水腫等右心衰竭的體征；並且常有呼吸困難紫绀紅細胞增多氧分壓降低二氧化碳分壓升高等資料酷似肺心病但本症具有高度肥胖的特征並且常有晝間與人談話之際鼾然人睡呼吸困難亦常為周期性發作故鑒別診斷不困難。
冠心病和高血壓病可伴有老年性肺氣腫應注意鑒別老年性肺氣腫的患者如有心房顫動X線提示左心室增大心電圖有左心室肥大勞損或心室內傳導阻滯提示有冠心病的存在；若有明顯發绀及右心阻力負荷過重的臨床與實驗室表現則應考慮與肺心病並存的可能。
六、貧血性心髒病
嚴重貧血患者可產生心髒擴大和心力衰竭常表現為漸進性動力衰竭其臨床表現有：
①嚴重貧血血紅蛋白多≤30g／L；
②心髒極度擴大心底與心尖出現吹風樣收縮期雜音有些可因通過二尖瓣血流量增多而在心尖部出現舒張期流量雜音或奔馬律也可因主動脈瓣環擴張而產生主動脈瓣舒張期雜音上述情況酷似風濕性心瓣病；
③常有心動過速心搏增強周圍血管擴張皮膚溫暖水沖脈和脈壓增寬等高動力循環表現；
④X線顯示心髒普遍性擴大和肺淤血多見於妊娠期婦女及有鉤蟲病營養不良性貧血等病史隨著貧血的緩解心力衰竭和心髒體征也隨之消失或不明顯這對診斷至關重要急性白血病再生障礙性貧血和溶血性貧血貧血程度也很重也有心髒擴大卻很少發生心力衰竭。
在診斷貧血性心髒病時必須排除在器質性心髒病基礎上伴有貧血而誘發心力衰竭以及器質性心髒病並發感染性心內膜炎所致貧血和心力衰竭這兩種可能前者血紅蛋白在50－70g/L以上而心髒擴大雜音和心力衰竭顯著在治療過程中心力衰竭貧血雖已緩解而心髒體征並無明顯改變表明確有器質性心髒病的存在而貧血不過是誘發心力衰竭的因素如貧血嚴重而心力衰竭頑固難治者應想到確有器質性心髒病尤其是心瓣病或先天性心血管畸形並發感染性心內膜炎的可能。
七、原發性心肌病
原發性心肌病是指病因尚不十分清楚的心肌損害主要表現為心髒擴大最後發生心力衰竭按Goodwin分型有擴張肥厚和限制型等三種肥厚型心肌病除非晚期一般很少發生心力衰竭限制型心肌病臨床少見。
擴張型心肌病主要見於生活條件較差的地區男性患病較多發病多在20－50歲之間國內報道十多年來發現有所增加本型心肌病病因未明病毒感染免疫機制缺陷易感因素（營養不良酗酒高血壓妊娠等）受到注意其臨床特征為心髒增大心力衰竭和心律失常等彌漫性心肌病變心力衰竭為漸進型最後發展為難治性心力衰竭部分患者可發生各種栓塞並發症下列改變支持擴張型心肌病的診斷；①心濁音界擴大心尖搏動相應外移心音低鈍；②心力衰竭多起病緩慢早期為活動後心悸氣急胸悶疲乏急性肺水腫與典型夜間陣發性呼吸困難少見心力衰竭時常出現室性奔馬律或同時有房性奔馬律動力衰竭控制後奔馬律仍可持續存在；③由於擴大的左室腔內易有附壁血栓一旦脫落可造成動脈血栓；④X線檢查乙髒常有中高度擴大心髒外型呈“普大”或“主動脈”型心髒搏動呈普遍性減弱伴有不同程度的肺淤血；⑤心電圖檢查可顯示各種類型心律失常以束支傳導阻滯或心室內傳導阻滯最為多見異常Q波室性心律失常心房顫動等亦可見之；⑤超聲心動圖檢查顯示以下特點：
“一大”（全心腔擴大）；“二薄”（室壁室間隔變薄）；“三弱”（室壁及室間隔運動減弱）；“四小”（瓣膜口開放幅度變小人以上所見有重要診斷價值。
心髒增大須與心包積液相鑒別心尖部收縮期雜音須與風濕性二尖瓣關閉不全相鑒別心肌硬化型冠狀動脈硬化性心髒病的心髒可顯著增大如伴有乳頭肌動能不全心尖部可出現收縮期雜音若同時兼有心電圖ST-T改變可與擴張型原發性心肌病相似；但擴張型原發性心肌病多在40歲以前發病無高血壓動脈硬化的表現治療後充血性動力衰竭消失心影縮小等支持原發性心肌病的診斷慢性心肌炎也有心髒普遍性增大心律失常舒張早期奔馬律等表現國外文獻也有報道病毒感染引起充血型心肌病診斷主要根據病史病毒分離與抗體滴定度測定的結果；如心肌炎為風濕性可參考過去風濕熱與全心炎的病史及有關實驗室檢查結果而確定之。
八、克山病
本病病因未明硒缺乏和營養因素受到重視流行病學特點為：①分布於我國東北至西南走向的從黑龍江至雲南的一條狹長地帶內；②病區主要分布於丘陵山區有高發年與低發年的差異；③在北方主要侵犯育齡期婦女南方多見於斷奶後學齡前兒童；④外來人口在病區居住三個月以上方能發病本病的分型為急性慢性亞急性和潛在性急性型起病急速可為潛在性型急性發作或為慢性型急性發作；慢性型或亞急性型發病比較緩慢逐漸出現臨床表現；潛在性型一般無明顯症狀可能屬於早期隱匿性多在查體時發現。
克山病的診斷主要根據：①患者是地方病居民並除外其他原因的心髒病；②患者有頭暈胸悶惡心＊吐心民氣短疲乏不能平臥出現急性心力衰竭心源性休克或嚴重心律失常；③體檢發現心界擴大心尖區有2/6級吹風樣收縮期雜音第一心音低沉或同時第二心音減弱心律失常血壓下降脈搏細弱；④心電圖出現各型房室或束支傳導阻滯及其他心肌損害征象；⑤X線檢查心髒向兩側擴大尤以左動室為著心髒搏動減弱或不規則或有局部僵直區等若患者具備①②項再具備③④⑤項中任何一項即可診斷為本病在急性型或慢性型（密型）急性發作時常先有谷草氨基轉移酶（SGOT）活性升高為早期病征之一克山病須與Fiedler心肌炎風濕性心肌炎腳氣病性心髒病結締組織疾病所致心肌炎相鑒別。
腳氣病性心髒病通常在炎熱季節發病右心室增大明顯心律規整有多發性神經炎的表現維生素B；治療有特效風濕性心肌炎在患病前多有鏈球菌感染史發熱多發性關節炎心髒雜音白細胞增多血沉加快皮下結節或環形紅斑等臨床表現有助於互相鑒別。
九、急性心肌梗死與心肌硬化
急性心肌梗死並發泵衰竭時可並發心源性休克與急性左心衰竭重者可發生肺水腫。心力衰竭通常在發病最初幾天內或在疼痛休克好轉階段出現呼吸困難發組嚴重時可發生肺水腫，患者多為中老年男性常有高血壓、高脂血症糖尿病和肥胖吸煙等易患因素，患者主要表現為胸骨後或心前區持續時間較長而劇烈的疼痛並向左肩或左上肢內側放射或伴有惡心嘔吐出汗等。心率增快心律失常心音低鈍可出現房性或室性奔馬律少數有心包摩擦音若並發室間隔穿孔或乳頭肌斷裂可突然出現響亮的收縮期雜音如急性心肌梗死面積較大心肌壞死超過左心室總面積40％－60％時可發生心源性休克血壓下降煩躁不安面色蒼白皮膚濕冷大汗脈細弱尿量減少等休克表現心電圖示有盯段抬高病理性Q波及T波倒置或高聳心電向量示T向量和QRS向量背離梗死區盯向量指向梗死區當左束支傳導阻滯時心肌梗死的心電圖改變可被掩蓋實驗室檢查谷草氨基轉移酶（SGOT）肌酸磷酸激酶（CPK）和乳酸脫氫酶（LDH）及同工酶LDH1升高LDH1＞1血和尿肌紅蛋白在梗死後2－4h開始升高且恢復較慢放射性核素99锝和20铊掃描或照相均可顯示梗死的部位和范圍。
心肌硬化系由於長期心肌缺血營養障礙心肌萎縮；或大片多次小灶性心肌梗死後瘢痕形成心肌細胞減少纖維結締組織增多主要臨床特點為：①心肌收縮力逐漸降低已髒逐漸擴大以左室為主晚期兩側心髒均擴大；②心力衰竭先發生左心衰竭以後為全心衰竭；③心律失常本病的診斷主要依據動脈粥樣硬化的證據和排除其他器質性心髒病冠狀動脈造影具有確診價值二維超聲心動圖及放射性核素心髒檢查有助於診斷本病須與原發性擴張型心肌病和心肌炎相鑒別。
十、心包炎伴積液
患者有心髒增大和體循環淤血的臨床表現而未能找到先天性心血管畸形心瓣膜病高血壓肺源性心髒病等常見心髒疾病時應想到心包炎積液的可能下列諸點支持心包炎伴積液的診斷：①患病前有上呼吸道感染史或發病後有發熱心澤呼吸困難心前區疼痛胸痛等；②心濁音界擴大而心尖搏動在心濁音界之內；③有心包摩擦音或胸膜摩擦育；④心率快心音遙遠；⑤血壓下降（主要是收縮壓下降而舒張壓不變）脈壓變小重者可出現休克；○6靜脈壓升高頸靜脈怒張肝腫大肝頸靜脈回流征陽性；○7有奇脈（吸氣時脈搏減弱或消失）；○8心電圖有低電壓和非特異性ST-T改變；○9X線檢查心髒呈“燒瓶”狀或水袋狀臥位心髒底部陰影較立位加寬透視下心髒搏動減弱；○10超聲心動圖檢查心包積液時可探見液性暗區；○11必要時可做心包穿刺如能抽出較大量的液體可證實診斷且可進一步化驗和病理檢查有助於病因診斷本病須與原發性擴張型心肌病相鑒別
十一、縮窄性心包炎
是慢性心包炎的後果因纖維組織增生和鈣質沉著心包緊密的包圍並壓縮心髒及大血管根部妨礙心髒舒張期充盈出現循環淤血症狀群患者多為兒童與青年起病隱襲主要表現為心慌氣短胸悶乏力消瘦上腹脹痛不適肝區疼痛；心濁音界正常或消失心率快心音遙遠有時可聞及心包叩擊音晚期可有心房顫動；血壓減低脈壓變小；靜脈壓增高頸飄明顯怒張有Kussmaui氏征（呼氣時頸靜脈更怒張）；肝髒腫大晚期常伴有腹水及下肢水腫；半數患者可有奇脈心電圖顯示低電壓T波廣泛低平或倒置晚期出現房顫X線可見左NY緣變直俄心包有增厚粘連心包鈣化征本病須與限制型心肌病（心內膜彈力纖維增多征或心內膜心肌纖維化）進行鑒別臨床診斷確實困難時可進行心內膜心肌活檢必要時可進行手術探查以了解心包有無粘連與增厚
