急性病毒性心肌炎

　　心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎症病變，可分為感染性和非感染性兩大類。前者由細菌、病毒、螺旋體、立克次體、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所致，後者包括過敏或變態反應性心肌炎如風濕病以及理化因素或藥物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，病程在3個月以內者稱急性病毒性心肌炎。

　　心肌炎的症狀輕重不一，病情嚴重程度不等。輕者可無自覺症狀；嚴重者可表現為猝死、嚴重心律失常、心源性休克或（和）心力衰竭，導致急性期死亡；也可表現為各種心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。成人病毒性心肌炎的臨床表現大多較新生兒和兒童病毒性心肌炎為輕，急性期死亡率低，大部分病例預後良好。但暴發型與重型患者少數可出現急性期後持續心腔擴大和（或）心功能不全，臨床表現與擴張型心肌病類同，又被稱為“亞急性或慢性心肌炎”、“擴張型心肌病綜合征”等。這些患者的自然病程不盡相同。部分患者病情進行性發展，心腔擴大和心力衰竭致死；也有少數心腔擴大，而無心力衰竭的臨床表現，持續數月至數年後，未經治療，心功能改善並保持穩定；其中一部分患者可能再度病情惡化，預後不佳。

　　病毒性心肌炎的確診相當困難。原因是病毒性心肌炎臨床表現及多數輔助檢查均缺乏特異性。如何結合臨床表現與實驗室檢查結果確診病毒性心肌炎，國際上尚無統一標准。僅有病毒感染或心肌炎本身的症狀都不足以確診病毒感染心肌。目前我國臨床上對急性病毒性心肌炎的診斷多偏寬，有過病毒感染史及心電圖發現早搏或僅有胸悶、心悸等非特異性症狀加上某些外周血病毒病原學依據就診斷為急性病毒性心肌炎，給患者造成一定的精神和經濟負擔。為了進一步加強臨床醫師們對急性病毒性心肌炎的認識，本次研討會在上兩次診斷標准草案的基礎上又做了修訂，以作為現階段急性病毒性心肌炎診斷時的參考。

　　一、病史與體征

　　在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染後3周內出現心髒表現，如出現不能用一般原因解釋的感染後重度乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心髒擴大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。

　　二、上述感染後3周內新出現下列心律失常或心電圖改變

　　1.窦性心動過速、房室傳導阻滯、窦房阻滯或束支阻滯。

　　2.多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速，陣發或非陣發性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。

　　3.二個以上導聯st段呈水平型或下斜型下移≥0.01 mv或st段異常抬高或出現異常q波。

　　三、心肌損傷的參考指標

　　病程中血清心肌肌鈣蛋白i或肌鈣蛋白t（強調定量測定）、ck-mb明顯增高。超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常和（或）核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。

　　四、病原學依據

　　1.在急性期從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

　　2.病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體（如柯薩奇b組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等）滴度較第一份血清升高4倍（2份血清應相隔2周以上）或一次抗體效價≥640者為陽性，320者為可疑陽性（如以1∶32為基礎者則宜以≥256為陽性，128為可疑陽性，根據不同實驗室標准作決定）。

　　3.病毒特異性igm：以≥1∶320者為陽性（按各實驗室診斷標准，需在嚴格質控條件下）。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。

　　對同時具有上述一、二（1.2.3.中任何一項）、三中任何二項，在排除其他原因心肌疾病後，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時具有四中1.項者，可從病原學上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有四中2.3.項者，在病原學上只能擬診為急性病毒性心肌炎。

　　如患者有阿斯綜合征發作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續性室性心動過速伴低血壓或心肌心包炎等一項或多項表現，可診斷為重症病毒性心肌炎。如僅在病毒感染後3周內出現少數早搏或輕度t波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。

　　對難以明確診斷者，可進行長期隨訪，有條件時可做心內膜心肌活檢進行病毒基因檢測及病理學檢查。

　　在考慮病毒性心肌炎診斷時，應除外β受體功能亢進、甲狀腺功能亢進症、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患，如風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結締組織病、代謝性疾病以及克山病（克山病地區）等。