小兒病毒性心肌炎

    中醫病名

    心悸，胸痺，溫毒。

    定義及釋義

    病毒性心肌炎是指病毒侵犯心髒所致的局灶性或彌漫性心肌間質性炎性浸潤和心肌纖維的變性或壞死性病變，有的可伴有心包或心內膜炎症改變。

    病 因

    西醫病因

    引起病毒性心肌炎的病毒種類甚多，有柯薩奇病毒、埃可病毒、脊髓灰質炎病毒、肝炎病毒、流感病毒、麻疹病毒、單純疱疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。其中以柯薩奇病毒b組1～5型最常見。

    流行病學

    本病多見於學齡及學齡前兒童。

    發病機理

    本病的發病機理尚不完全清楚，目前已知病毒可直接侵犯心肌纖維引起變性或壞死性病變。通過柯薩奇病毒感染小鼠急性心肌炎實驗研究，至少有二種與病毒感染有關的心肌損傷機理已經明確，一種是病毒的溶細胞作用，另一種是病毒誘導產生的細胞毒t淋巴細胞(ctl)對感染的心肌細胞的殺傷作用。此外，在本病發病機理中，亦可能有變態反應或自身免疫反應參與。本病目前尚無特殊治療，一般采取綜合治療措施。

    病機探微

    中醫學認為，本病以外感溫熱邪毒為主要發病因素，而勞累過度、情志損傷等亦可致病。病位主要在心，涉及肺、脾、腎。病機要點為邪犯人體，心氣受損，痰飲內停或瘀血阻絡。主要病理產物為痰飲及瘀血。究其病性，在本為心氣不足，屬虛，在標為熱毒、痰飲、瘀血，屬實。

    診 斷

    中醫診斷

    辨 證:

    本病在臨床一般先見發熱、咽痛、洩瀉，繼之出現心悸氣短，面色蒼白，神疲乏力等症，臨證之時應首先分清虛實緩急。若僅見心悸，胸悶，頭暈等為輕、為緩，可因證施治。若兼見氣喘倚息不得臥，口唇青紫，自汗不止，肢冷畏寒則為急、為重，須急以救逆。

    (一)急性期

    1.邪毒內蘊

    主證：初見發熱咽痛，鼻塞流涕，洩瀉腹痛，繼之出現心悸，胸悶氣短，舌質紅，苔薄黃，脈數。

    分析：本證由溫熱邪毒，侵犯人體，襲肺損心所致。外邪犯人，肺衛失調，故見發熱，咽痛諸症。熱毒內蘊，上犯於心，耗其心氣，故見心悸氣短。心氣不足，鼓動無力，血行不暢，故見胸悶。

    2.心陽虛脫

    主證：起病急驟，氣喘倚息不得臥，口唇青紫，心悸惕動，煩躁不安，自汗不止，手足不溫，舌質淡，苔白，脈微欲絕。

    分析：本證由素體虛弱，復感外邪，心陽不振，陽氣虛衰所致。心陽不振，不能溫煦鼓動，血脈運行不暢，故見心悸氣短，口唇青紫。邪氣過盛，正不敵邪，氣機逆亂，心陽虛脫，故見氣促倚息不得臥，手足不溫等症。

    (二)恢復期

    1.氣陰兩虛

    主證：心悸氣短，胸悶憋氣，自汗乏力，夜眠不安，心煩易怒，頭暈目眩，舌質紅，苔薄白，脈細或結代。

    分析：本證由久病傷正，氣陰兩虧所致。氣陰不足，心失所養，故見心悸胸悶。陰血虧虛，不能上營於腦，故見頭暈目眩。陰虛陽亢，心火內動，擾亂心神，故見心煩易怒。

    2.氣虛血瘀

    主證：心悸不安，胸悶刺痛，面色不華，唇色紫暗，舌質暗紫，或有瘀點，脈沉澀或結代。

    分析：本證由病程遷延，心氣不足，氣不行血所致。心氣虧虛，鼓動無力，瘀血內生，痺阻心脈，故見胸悶刺痛，唇色紫暗。血脈不暢，無以上榮，故見面色不華。心失所養，故見心悸不安。

    3.痰濕內阻

    主證：心悸氣促，胸痛不適，頭暈目眩，脘悶納呆，口渴不飲，舌體胖，舌質淡，苔白膩，脈滑或結代。

    分析：本證由肺脾兩虛，水津不布，痰飲內停所致。痰飲之邪，上凌於心，故見胸悶氣促。上犯清陽，故見頭暈目眩。內犯腸胃，故見脘悶納呆，口渴不飲。

    西醫診斷

    診斷標准：

    一、臨床診斷依據

    (一)主要指標

    1.急、慢性心功能不全或心腦綜合征。

    2.有心髒擴大、奔馬律或心包炎表現之一 (臨床、心電圖、x線、超聲心動圖)。

    3.心電圖(包括holter監測)有明顯心律失常①，st-t改變②(持續4天以上，伴動態變化)，心肌梗塞樣圖形或運動試驗陽性之一。

    4.發病1個月內血清ck-mb增高。

    5.心髒同位素掃描發現異常。

    (二)次要指標

    1.發病同時或前1個月內有病毒感染史。

    2.有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、心前區不適、手足涼、肌痛或腹痛等症狀(至少2項)，小嬰兒可有拒食、發绀、四肢涼等。新生兒可結合流行病學史考慮診斷。

    3.心尖區第一心音明顯低鈍，或安靜時心動過速。

    4.心電圖有輕度異常③。

    5.發病數月內血清ldh1、ahbdh或ast增高。

    二、病原學診斷依據

    1.自患兒心包穿刺液、心包、心肌或心內膜分離到病毒，或特異性抗體陽性。

    2.自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。

    3.病程早期患兒血中型特異性lgm抗體滴度在1：128以上。

    4.用聚合酶鏈反應(pcr)或病毒核酸探針原位雜交法，自患兒心肌或血中查到病毒核酸。

    三、確診條件

    1.具有主要指標2項，或主要指標1項及次要指標2項者(含心電圖指標1項)，可臨床診斷為心肌炎。

    2.同時具備病原學指標1項者，診斷為病毒性心肌炎。在發病同時伴有其他系統病毒感染者(如流行性腮腺炎等)，而無條件進行病毒學檢查時，結合病史可考慮心肌炎亦系病毒引起。

    3.凡不具備確診條件，但臨床懷疑為心肌炎時，可作為“疑似心肌炎”，給以必要的治療並長期隨診。在隨診過程中，根據病情變化，確診或除外心肌炎。

    4.在考慮上述條件時，應先除外其他器質性心髒病、先天性房室傳導阻滯、q-t間期延長綜合征、川崎病、β受體功能亢進和迷走神經亢進症，以及電解質紊亂或藥物引起的心電圖改變。

    四、臨床分期

    1.急性期：新發病，症狀及檢查發現明顯而多變，病程多在6個月內。

    2.恢復期：症狀及客觀檢查好轉，但

    尚未痊愈，病程一般在6個月以上。

    3.遷延期：臨床症狀反復出現，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在1年以上。

    4.慢性期：病情反復，時有加重，進行性心髒增大或反復心衰，病程在1年以上。

    ①明顯心律失常包括：除單源性早搏以外的異位節律，ⅰ度及以上的窦房、房室、完全左或右及雙、三束支傳導阻滯。

    ②st-t改變：當r波≥0.6mv時，有tⅰ.ⅱ.avl低平或倒置，或tavf倒置改變之一。

    ③心電圖輕度異常：指前述明顯心律失常、st-t改變及房、室增大以外的心電圖異常。

    症 狀：1.前驅症狀：病前1個月內有病毒感染史。主要是發熱，周身不適，咽痛，咳嗽，肌痛，腹瀉及皮疹等。

    2.心肌受累症狀：乏力，心前區不適，心悸，胸悶，長出氣，頭暈，嚴重者可致心力衰竭或心腦綜合征。

    體 征：

    1.心尖部聽診可聞第一心音低鈍，少數可聞奔馬律。

    2.心動過速，心動過緩或心律不齊。

    3.心髒擴大。

    4.危重病例可伴有心源性休克或心力衰竭體征：脈搏細弱，血壓下降，兩肺出現羅音及

    肝大、水腫等。

    電診斷：心電圖改變

    1.st段及t波改變：包括有st段偏移，t波平坦、雙向或倒置。

    2.各種心律失常：窦性心動過速，窦性心動過緩，室性、房性、結性期前收縮。

    3.傳導阻滯：窦房阻滯、房室阻滯或束支阻滯。

    4.其他：個別可見qrs低電壓、q-t延長。

    影象診斷：心髒同位素掃描：

    核素99m锝mibi心肌灌注顯像已用於心肌炎的診斷。病變部位出現“花斑樣”改變，即局部室壁段放射分布稀疏。病變部位分布以左室前壁為最多見，室間隔次之。

    血清酶活性測定

    1.肌酸磷酸激酶 (cpk)及其同功酶 (cpk-mb)：cpk有4種同功酶，即cpk-mm(骨骼肌型)、cpk-mb(心肌型)、cpk-bb(腦型)和線粒體同功酶mt。心肌受損時，cpk在起病3～6小時即可出現升高，2～5日達高峰，2周內恢復正常。cpk-mb主要來源於心肌，且較cpk總活力上升快，消退亦快，因此靈敏性及特異性均較cpk高。

    2.乳酸脫氫酶 (ldh)及其同功酶ldh1、ldh2：心肌受損時，多在發病24～48小時開始上升，3～6天達高峰，8～14天逐步恢復，長者可達2個月左右才恢復。ldh1主要存在於心肌中，心肌炎時ldh1、2升高，以ldh1升高為主。

    3.谷草轉氨酶(got)：發病6～8小時開始上升，第2周達高峰，多在第4周恢復正常。

    鑒別診斷

    1.風濕性心髒炎：風濕性心髒炎幾乎都有病理性雜音，多有心髒擴大，血沉增快，c反應性蛋白陽性，抗鏈球菌溶血素“o”>500u。心電圖多表現為p-r間期延長。

    2.β受體功能亢進：無前驅感染表現。心髒聽診無心音低鈍。心肌酶譜檢查及心髒同位素掃描正常。心電圖僅表現為st段偏移或t波平坦、倒置，口服心得安 (0.5mg/kg)後st-t改變恢復正常。

    3.低鉀血症：常有進食差或嘔吐、腹瀉病史。查體除心髒聽診心音低鈍外，常有腱反射減弱或消失，腸鳴音減弱等體征。化驗血鉀