急性心肌炎可能是你的陷阱

急性心肌炎可能是你的陷阱【急救醫學與危重病討論版】急性心肌炎可能是你的陷阱！！！[/color]

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在各種兒科感染中，急性心肌炎是筆者最近常碰上的案例，也是最可引起醫糾紛的急症之一。
病例一：
9歲男孩，主訴４天前有微燒、咳嗽、惡心、腹痛，2天前開始眼皮發腫。病童曾在3天前於開業醫師處求診，診斷為急性胃腸炎，服藥後未見改善。１天前到本院小兒科急診求診，同樣被診斷為上呼吸道感染合並腸胃機能不良，並疑似無發繞性肺炎摘自：醫學教育網www.med66.com。唯因眼皮輕微浮腫，被囑往小兒腎髒科門診詳細檢查。經腎髒專科醫師懷疑有心髒衰竭而轉介入院。入院時的理學檢查如下：病童呈倦容，無燒，呼吸未加速（20/分）但心跳過快（140/分），心音較弱（distantheartsound）且有奔馬律（galloprhythm），血壓80/50mmHg。眼皮略浮腫，肝髒腫大且有壓痛。心電圖顯示窦性心律不整，V5、V6ST反轉。胸部X光呈心髒擴大且肺部郁血。心髒超音波檢查顯示左心房及左心室擴大，心收縮率降至22%，同時合並中度二尖瓣關閉不全。CPK及LDH值略高，但無特異性。臨床診斷為急性心肌炎合並心衰竭。經施以強心劑，利尿劑，囑病童絕對臥床休息並節制水份和鹽份的攝取，第二天病情大有改善，於５天後出院。
●病例二：
10歲女孩，一周前有輕微流鼻水和咳嗽。最近一周來容易疲倦，臉色蒼白，易盜汗。入院當天因打羽毛球暈倒被送至一開業醫師處，當夜轉至本院急診。理學檢查顯示病人意識清楚，無燒，但疲倦且盜汗，心跳只有40下/分，血壓80/40mmHg。經急診醫師傳真到我家之心電圖顯示第三度（完全）房室阻滯，胸部X光呈輕度心髒擴。經緊急給予isoproterenol並緊急放置經靜脈暫時性心跳節律器，使其心跳維持在80-100之間，病人意識快速恢復。該病人於6天內心跳節律漸漸恢復正常窦性節律，生命征象穩定，因而予拔除暫時性心跳節律器導管，再觀察2天出院。其血清及病毒檢查證實為腸病毒，臨床診斷為急性病毒性心肌炎合並完全性房室阻滯。
●病例三：摘自：醫學教育網www.med66.com
6歲大女孩，主訴倦怠及腳腫、少尿。曾於住院前4天求診開業醫師，診斷為上呼吸道感染。住院前1天再度求診該醫師，仍以呼吸道感染處置。因家屬懷疑其水腫為腎髒問題，於住院當天來本院小兒腎髒科求診，並由於其心跳太快而轉小兒心髒科入院。入院時病童呈急性病容，血壓60/35mmHg，心跳260/分，心電圖呈典型上心室心跳過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia），胸部X光顯示心髒擴大合並肋膜積水。因病人呈急性心因性休克狀熊，予緊急電擊4次（0.25，0.5，0.1，2.5焦耳/kg）後回復正常窦性心律.。病童於心律恢復後3天出院。

討論
摘自：醫學教育網www.med66.com

急性心肌炎乃心肌受病毒或細菌、毒素侵犯所引起之炎症。在嬰幼兒或新生兒期的發病多為急性，甚至為猛爆性發作而常致命。於較大孩童或青少年則發病較緩慢，甚至剛開始時無明顯症狀。心肌炎的症狀包括：發燒、心衰竭、呼吸喘、心跳及脈抟微弱，心跳過快，而且有奔馬律（galloprhythm），甚至休克。胸部X光常有心髒擴大，肺水腫現象。心電圖呈心律過速，低QRS波並常有ST-T間節的變化。
在較大的孩童或青少年則偶有心律不整或傳導異常的現象。實驗診斷方面，血沉速率，CPK，LDH可能升高，Coxsackie病毒IgM抗體常呈陽性反應，有的甚至持續５~１０年。心髒超音波檢查顯示心室功能不良，有時合並有心包膜積水和瓣關閉不全。經由心導管做心內膜及心肌采樣切片可證實此病。最近發展出來的PCR（polymerasechainreaction）可以檢測病毒的RNA或DNA，可使許多以往被我們認為“原發性”（不知原因）的心肌疾病找到病因。治療方面端賴心髒衰竭的支持療法，如限水、限鹽、臥床休息。加強心髒收縮功能的藥物（如：Dopamine，Dobutamine，Digoxin等）雖可幫助心髒收縮，但對於發炎的心肌可能易導致心律不整，使用時必須非常小心。例如：毛地黃劑量就需減半。此外也要積極治療心律不整，以免使發炎的心肌雪上加霜。類固醇的使用至今仍眾說紛雲，無一定之結論。心肌炎的預後不佳，死亡率高達５０～７０％。能夠完全恢復正常的大約只有１０～２０％。若未積極治療有半數病人在發病後２年內死亡。

結論


心肌炎雖然不是很常見的疾病，但在腸病毒盛行的地區和流行的季節裡要格外小心。以上病例都是發生在腸病毒流行期，也就是說，當咽峽炎、手足口病和腸胃炎的病人特別多時，要特別注意當中是否偶有心肌炎的病例。希望急診和站在第一線的開業醫師們在百忙之中不忘多看病人一眼（是不是notdoingwell？），多花一分鐘聽聽心跳（有沒有心跳過快？過慢？distantheartsound或galloprhythm？）。如此必可免去許多不必要的麻煩和困擾。上述病人所幸都恢復過來，但開業醫師們也著實擔心害怕了好一陣子呢！
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