規范、合理使用利尿劑是基礎利尿劑通過促進體內水、鈉以及其他離子的排洩增加尿量,從而減少血漿、細胞外液量及體內水鈉總量,降低右心室和左心室充盈壓,減輕周圍循環瘀血和肺水腫。
靜脈應用袢利尿劑同時具有血管舒張作用,因此,急性心力衰竭早期應用利尿劑還可降低右心房壓和肺動脈楔壓(即降低肺循環阻力)。在嚴重失代償性心力衰竭時,根據不同的病情使用利尿劑,可在短期內對抗神經激素的激活。 但臨床醫生在應用過程中也應注意利尿劑的潛在不良反應,包括興奮交感神經、加重心動過速和動脈收縮、減少心搏量和組織灌注,以及增加心肌耗氧和加重心肌缺血。因此,規范、合理應用利尿劑十分重要,已成為急性心力衰竭藥物治療的基礎。 有液體潴留症狀的急性或急性失代償性心力衰竭患者均應給予利尿劑。急性心力衰竭患者應首選應用有強大而快速利尿作用的靜脈袢利尿劑,如呋噻米、布美他尼或托拉塞米;用藥劑量應根據利尿效應和充血症狀緩解的情況逐步調整,而且在給予負荷量後持續注入呋噻米或托拉塞米比單一彈丸式給藥更有效;噻嗪類和螺內酯可與袢利尿劑聯合應用,與單一藥物大劑量應用相比,小劑量聯合用藥更有效。 而且不良反應更少;袢利尿劑聯合應用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽類藥物,與增加利尿劑用量相比,也是一種更有效且不良反應更少的治療方案。(見表1)血管擴張劑仍是優選的一線藥物 血管擴張劑主要的作用為開放外周循環和降低心髒前、後負荷,因此在多數急性心力衰竭的治療中仍是優選的一線藥物。(見表2)硝酸酯類藥物對於急性左心衰竭特別是伴急性冠脈綜合征的患者,硝酸酯類藥物可以緩解肺瘀血而不降低每搏心輸出量或增加心肌需氧量。 小劑量使用時只擴張靜脈血管,隨劑量逐漸增加可擴張動脈血管(包括冠狀動脈)。適宜劑量時還可使靜脈擴張和動脈擴張保持平衡,從而減少左室前負荷和後負荷,而不減少外周組織灌注。存在過敏及低血壓者禁用,肥厚性梗阻性心肌病、閉角型青光眼以及主動脈瓣狹窄患者慎用。而且,長期連續用藥可產生耐藥問題。 具體應用方案:口服或吸入硝酸甘油,每5～10分鐘噴霧400μg(2噴),同時監測血壓;靜脈應用時硝酸甘油用量為20～200μg/分,或二硝酸異山梨醇酯1～10mg/小時。靜脈應用硝酸酯類藥物應嚴密監測血壓,滴定劑量根據血壓下降情況決定。收縮壓<90mmHg時應減少硝酸酯類藥物劑量,若血壓進一步降低,應停止使用。 硝普鈉適用於嚴重心力衰竭患者和大部分心髒後負荷增加患者(如高血壓心力衰竭、二尖瓣反流)。起始劑量為0.3μg/(kg·分),應采取靜脈持續泵入的方法,劑量自1μg/(kg·分)逐漸增加至5μg/(kg·分)。
硝普鈉使用過程中需要嚴密監測血壓變化,且應緩慢減量以避免反跳效應。延長用藥時間可能會因代謝產物(如硫氰化物和氰化物)聚集產生毒性,因此用藥時間不宜連續>24小時,尤其對於存在嚴重腎或肝功能衰竭患者。另外,硝普鈉可能導致冠狀動脈盜血綜合征,故急性冠脈綜合征導致的急性心力衰竭患者首選硝酸鹽類藥物。此外,硝普鈉對光敏感,溶液穩定性較差,需新鮮配制並避光。
烏拉地爾具有中樞和外周雙重的作用機制,在外周可阻斷突觸後α1受體,抑制兒茶酚胺的縮血管作用;在中樞,通過興奮5羟色胺1A受體,調整循環中樞的活性,防止因交感反射引起的血壓升高和心率加快。初次使用以5mg肌注或靜注,續以100mg加於100ml液體中靜滴,速度0.4～2mg/分,根據血壓調整滴速。
個體化使用正性肌力藥物正性肌力藥物適用於急性心力衰竭合並周圍循環血液灌注不足的患者,如低血壓、腎功能不全、合並或不合並應用最佳劑量利尿劑和血管擴張劑無效的瘀血和肺水腫。這類藥物的潛在危險是增加了氧需求量和鈣負荷,因此應謹慎應用。
多巴胺低濃度[<2μg/(kg·分)]時,多巴胺僅作用於外周多巴胺能受體,直接和間接降低外周阻力;高濃度[>2μg/(kg·分)]時,多巴胺可激活β-腎上腺素能受體,直接和間接增加心肌收縮力和心輸出量;劑量>5μg/(kg·分)時,多巴胺作用於α-腎上腺素能受體,使外周血管阻力增加,對低血壓患者可能有益,但對有急性心力衰竭可能增加左室後負荷、肺動脈壓和肺循環阻力,反而有害。
可作為正性肌力藥物,多巴胺[>2μg/(kg·分)]可用於伴低血壓的急性心力衰竭,而小劑量多巴胺[≤2μg/(kg·分)]多用於有低血壓和低尿量的失代償性心力衰竭。
多巴酚丁胺主要通過興奮β1受體和β2受體產生劑量依賴性的正性肌力和變時作用,並反射性降低交感緊張從而降低血管阻力。小劑量時,多巴酚丁胺引起緩和血管擴張,導致後負荷下降而使每搏輸出量增加,而大劑量多巴酚丁胺可導致血管收縮。用於心力衰竭患者,多巴酚丁胺可增加心輸出量使腎血流量增多,因而改善利尿作用。
目前多巴酚丁胺多用於存在外周血流灌注不足證據(如低血壓、腎功能減低)、伴有或不伴有對常規劑量利尿劑和血管擴張劑無效的充血和肺水腫患者。多巴酚丁胺用於增加心輸出量時,通常無需負荷量,從2～3μg/(kg·分)開始,然後根據症狀、利尿反應或血液動力學逐步調整輸注速度,可增至20μg/(kg·分),輸注停止後藥物可被迅速清除。
多巴酚丁胺滴注時間>24小時可引起耐藥性,並使血液動力學效應部分失效。通常可通過逐漸減少多巴酚丁胺劑量,如每2天減少2μg/(kg·分)直至最終達到口服血管擴張劑,如肼屈嗪和(或)ACEI。另外,使用多巴酚丁胺可增加房性或室性心律失常,在冠狀動脈疾病患者可引起胸痛。
洋地黃類制劑主要適應證為由快速性室上性心律失常所致心力衰竭,如快速房顫致急性肺水腫的二尖瓣病變患者。如發病近2周未曾應用過洋地黃,可選用西地蘭0.4～0.8mg加入25%～50%葡萄糖液20～40ml中緩慢靜注;必要時每2～4小時可追加0.2～0.4mg,總量≤1.6mg。如果近期曾經應用洋地黃但確定目前無洋地黃中毒,仍然可以使用,但需酌情減量。
值得注意的是,急性心肌梗死、心梗伴急性心力衰竭患者使用洋地黃可產生致死性心律失常以及較多肌酸激酶。因此,在急性心力衰竭,尤其心肌梗死引起的急性心力衰竭患者,不能應用洋地黃作為正性肌力藥。洋地黃使用的禁忌證包括心動過緩、Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導阻滯、病態窦房結綜合征、頸動脈窦綜合征、預激綜合征、肥厚性梗阻性心肌病、低鉀血症和高鈣血症。
酌情應用嗎啡及其類似物嗎啡5～10mg緩慢靜注可使患者鎮靜,減輕心髒負擔,同時嗎啡也可舒張小血管,減小心髒負荷,必要時可隔20分鐘重復應用1～2次。因嚴重心力衰竭住院的患者,應早期應用嗎啡治療,尤其是對那些伴有焦慮和呼吸困難者。但是,嗎啡有抑制呼吸中樞作用,並可引起靜脈舒張和動脈擴張導致心率降低,因此昏迷、呼吸微弱的重危急症患者慎用。
