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亞急性感染性心內膜炎有哪些並發症?

   1.心力衰竭(簡稱心衰)心衰是感染性心內膜炎最常見的並發症,也是致死的主要原因。早期感染性心內膜炎由於瓣膜受累尚輕,心功能多能代償,隨著病情進展,一旦引起瓣膜穿孔或瓣下裝置如乳頭肌、腱索斷裂時,則可引起急性瓣膜關閉不全,或使原有瓣膜病變加劇,導致嚴重血流動力學紊亂和心髒負荷(尤其是前負荷)加重,常可產生進行性心衰,若不及時處理,因頑固性心衰致死,尤以嚴重主動脈瓣關閉不全預後最差。一旦確立瓣膜嚴重損毀的診斷,筆者認為,在積極抗感染、抗心衰(如限制水、鈉和強心、利尿、應用血管擴張藥等)基礎上,應爭取早期手術。相反,片面強調內科抗菌治療,指望內科情況改善或病情穩定後再手術,則往往失去手術時機,因為嚴重瓣膜損毀藥物治療只能暫時改善心功能,它不能從根本上解決血流動力學的障礙。當然對於瓣膜損傷並不太嚴重的患者,可在感染控制和病情穩定後3~6個月,視病情繼續內科隨訪治療或擇期手術矯治為好。感染性心內膜炎並發心衰除上述原因外,感染毒素、心肌炎、心肌膿腫、心律失常,甚至冠脈栓塞引起心肌梗死等等,均可引起和(或)加重心衰,在處理心衰時也應加以考慮,並作相應處理。必須指出,有時雖感染性心內膜炎治愈也可產生進行性心衰,可能與下列因素有關:

    ①感染性心內膜炎受侵犯的心瓣膜因瘢痕攣縮或引起瓣膜扭曲畸形,導致瓣膜啟閉功能障礙;     ②感染性心內膜炎受侵犯過的瓣膜較為脆弱,可隨時發生穿孔或破裂;     ③主動脈瓣膨脹瘤形成,特別是合並主動脈瓣關閉不全時,可影響瓣膜啟閉功能,一旦發生上述情況常需手術治療。     2.心律失常據統計,有1/3~1/2感染性心內膜炎病人有各種心律失常,當然部分心律失常可能與原有的基礎心髒病有關。感染性心內膜炎所致心律失常以室性期前收縮最常見,其次是房顫,而房室傳導阻滯和束支傳導阻滯較少見,且多發生於累及主動脈瓣的感染性心內膜炎。當感染性心內膜炎並發心衰,尤其是頑固性心衰時,心律失常的發生率也隨之增加,尤以室性心律失常最為多見,兩者可互為因果而加重病情。不少感染性心內膜炎病人因嚴重室性心律失常致死,故必須積極治療。其治療原則和其他心髒病所致者相似,頻發室性期前收縮一般情況下可用胺碘酮0.2g,或美西律0.15~0.2g,均3次/d,待室性期前收縮控制後減量維持。室性心動過速首選利多卡因50~100mg靜脈注射,也可用胺碘酮150~250mg加50%葡萄糖20ml靜脈注射,必要時電擊復律,首次電能為100~150J(焦耳)。室顫時按心髒驟停搶救。感染性心內膜炎並三度或高度房室傳導阻滯,引起心排血量明顯降低者,應安置臨時起搏器,在基層也可用0.5~1mg異丙腎上腺素加入500ml輸液內靜脈滴注。此外,阿托品、山莨菪鹼等也可酌情選用。 亞急性感染性心內膜炎有哪些並發症?   3.心肌和(或)心包膿腫多由金葡菌或其他毒力較強的化膿菌所致。心肌膿腫可多發性或單發性,臨床上多見於急性感染性心內膜炎,隨病情進展也可由幾個膿腫融合成一個大的膿腫,甚至導致心髒穿孔。心包膿腫多由心肌膿腫直接播散、蔓延或破潰入心包腔所致。多發性小灶性心肌膿腫主要針對病因,采用大劑量敏感的抗生素治療,對單個而巨大的心肌膿腫,在積極內科抗感染基礎上,有人主張穿刺引流。心包膿腫可按化膿性心包炎處理,必要時做心包穿刺或切開引流,常能取得較好的療效。     4.感染性動脈瘤真菌性感染性心內膜炎最易並發感染性動脈瘤,故多見於年老體弱和換瓣術後病人。偶爾感染性心內膜炎也可引起動脈瘤。動脈瘤可發生於體內任何部位的動脈,但以大動脈和中等動脈尤為重要,尤其是供應心、腦、腎等重要髒器的動脈,可產生相應的局部壓迫症狀。動脈瘤未破裂前也可無症狀,一旦破裂可產生出血性休克或相應髒器供血不足甚至壞死的症狀。診斷感染性動脈瘤有賴於提高對本病並發症的認識和提高警惕,必要時應作超聲心動圖、CT或血管造影確診。一般而言,動脈瘤未破裂之前對人體影響不會太大,以積極治療感染性心內膜炎為主,待感染性心內膜炎控制後,視情況作定期隨訪或擇期施行動脈瘤摘除術或血管移植術。對於巨大薄壁動脈瘤,特別是有隨時破裂傾向者,應與血管外科醫師共同制訂治療方案,必要時盡早施行手術。動脈瘤一旦破裂,預後多較嚴重,有條件單位可緊急施行手術治療。     5.髒器栓塞多為亞急感染性心內膜炎贅生物脫落隨血流栓塞動脈所致,臨床上以腦、腎、脾等栓塞最為常見,也最為重要,它是導致亞急感染性心內膜炎致死、致殘的重要原因。近年來右心感染性心內膜炎有增多趨勢,故肺栓塞已引起臨床日益關注。一旦發生栓塞,可產生相應髒器供血不足和梗死的臨床表現。必須指出,小的栓塞可無症狀,臨床上很難診斷,有時只能從屍檢中發現。此外,髒器栓塞不一定均發生在亞急性感染性心內膜炎活動期,在靜止期也可能發生,中山大學第一醫院曾遇到1例亞急性感染性心內膜炎已治愈3年,因遺留在主動脈瓣上的贅生物突然脫落導致腦栓塞的病人。因此,亞急性感染性心內膜炎即使治愈,只要心內膜遺留有贅生物,仍有可能引起髒器栓塞之虞。基於絕大多數巨大的心內膜贅生物對抗生素治療效果差,贅生物深部細菌亦難以殺滅,有人試圖通過應用抗凝劑來減小贅生物的體積,以提高抗生素療效和減少髒器的栓塞,盡管近年來新型抗凝劑不斷問世,但抗凝療法的價值尚待進一步研究。對於已發生栓塞的患者是否應用抗凝劑也無定論。有跡象表明,對於RHIE所致肺栓塞,抗凝劑似有一定療效,但在應用過程中應密切觀察病情,注意出血傾向。對於脾栓塞有人主張脾切除,而四肢動脈栓塞目前已能用手術摘除栓子。     6.神經精神方面的並發症對於一般性神經精神症狀,如頭痛、煩躁、眩暈等中毒症狀,可對症治療。腦栓塞所致神經精神症狀,其治療方法基本與其他原因所致腦栓塞相同。
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