冠心病是目前中國老年人心髒病住院和死亡的第一位原因，其發病率和死亡率呈上升趨勢。老年人多同時患有多種疾病，需要應用多種藥物，易於出現藥物之間的相互作用；而各髒器的組織結構和生理功能呈退行性改變，尤其是肝腎功能的衰退，機體對藥物的吸收、分布、代謝和排洩以及對藥物的反應性、敏感性和耐受性均不同於其他人群；老年冠心病患者由於基礎疾病的影響，易於出現並發症，對創傷性治療的耐受性差，介入和外科手術的風險明顯增加。以上因素均使得老年冠心病的診斷和治療更加復雜。
1、老年冠心病的診斷
老年冠心病的症狀多不典型，急性缺血症狀常見的有氣短、呼吸困難，可出現惡心、嘔吐、乏力、暈厥等非疼痛症狀。由於對疼痛感知和缺血阈值的變化，在心肌梗死時的疼痛部位和性質均可不典型，有時變現為上腹痛伴惡心、嘔吐，還可發生於頭頸部、下颌部以及牙疼。老年急性冠脈綜合症（ACS）患者疼痛輕微、認知受損、合並其他臨床疾病，常導致就診和入院延遲，若合並陳舊心肌梗死、心髒傳導異常，常導致心電圖改變不典型，給診斷帶來困難。老年冠心病的急性加重，常常發生在其他急性疾病或合並疾病的臨床情況變化時，例如肺炎、慢性阻塞性肺疾病和髋部骨折導致心肌耗氧量增加或血流動力學異常時。
無痛性心肌缺血（silentmyocardialischemia,SMI）和無痛性心肌梗死是老年冠心病的重要特征。SMI與年齡有著密切關系，年齡大者，發作頻率高，尤其老年冠心病合並有高血壓病、糖尿病。老年冠心病患者合並高血壓病與2型糖尿病時，由於本身植物神經調節功能差，在心率明顯下降時，尤其在夜間，冠狀動脈灌注進一步減少,而心肌耗氧增加不是其發病的主要原因。老年冠心病患者常規心電圖心肌缺血檢出率較低，動態心電圖SMI的檢出率較高，動態心電圖更能准確、動態地觀察心肌缺血，尤其是一過性心肌缺血的檢出陽性率較高,可彌補常規心電圖的不足，減少漏診。對於症狀不典型的老年患者，病史、體檢、心電圖和實驗室檢查互補，血清肌鈣蛋白（cTNI和cTNT）和腦鈉素（BNP）的檢測，有助於老年ACS的篩查。
2、老年冠心病患者的藥物治療
老年冠心病藥物治療中常見的幾種情況，如老年人治療不夠、用藥過量和多系統疾病治療共存等，常使治療很棘手。雖然多種心血管藥物聯合的副反應、相互作用和不良事件的發生率在老年和年輕人之間沒有差別，但應該認識到老年患者身體的脆弱性，對於老年人，建議小劑量開始、緩慢增加劑量。還要加強患者教育、提高患者的依從性、早期識別並發症、盡早識別藥物的副反應等。
絕大多數老年人可以耐受長期應用小劑量阿司匹林，在ACS時亦可耐受負荷量的阿司匹林和氯吡格雷，介入治療後同樣需要規范的雙聯抗血小板治療，但須定期復查血常規和便潛血。老年冠心病患者合並房顫並不鮮見，對於發生栓塞和腦卒中高危病人，需要華法林抗凝的聯合治療使得出血風險增加，可以考慮將INR控制在較低水平。氯吡格雷與質子泵抑制劑的相互作用目前尚無確切證據，目前認為對於消化性潰瘍和出血的病人，可以同時使用。
他汀類藥物治療可有效減少急性冠狀動脈綜合征和冠心病高危患者的心血管事件，可安全、有效地用於大部分80歲以下的人群。因此，應鼓勵有適應證的老年人積極使用他汀類藥物。目前，高齡老年人使用他汀類藥物獲益的證據仍不充分，尚缺乏對低危老年患者強化降脂治療的循證醫學證據。治療目標為高危的冠心病患者LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)，極高危的急性冠狀動脈綜合征患者LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)。鑒於老年群體的特殊性，應根據患者心血管病的危險分層及個體特點、患者的整體狀況和合並用藥情況，充分考慮降脂治療的利弊，積極穩妥地選擇合理的治療藥物，並密切監測肝功能以及肌肉症狀。
3、合並高血壓的治療
老年冠心病患者中60％～70％伴有高血壓，血壓升高可加速動脈粥樣硬化的發生和發展，與冠心病心髒事件發生率、病死率等呈正相關。2005年《中國高血壓防治指南》指出，合並冠心病的老年高血壓患者血壓控制目標定為<140/90mmHg，如能耐受，應努力控制在<130/80mmHg。由於老年冠心病患者血管硬化，如血壓過低，重要器官灌注不足，不良事件反而增加，所以不能過度和過快降壓，舒張壓不宜低於60mmHg。在老年冠心病患者中進行降壓治療時應堅持個體化原則，特別是將血壓小心謹慎地降到安全而又有益的水平。
目前用於老年人冠心病降壓的藥物主要為以下6類，即β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿藥、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和α受體阻滯劑。應當注意，控制老年冠心病降壓的幅度比選用哪一種降壓藥更重要。如血壓大於目標血壓20/lOmmHg，建議一開始就應小劑量兩種藥物聯合降壓。
選擇性無內在交感活性β受體阻滯劑是老年冠心病患者一線降壓用藥，主要用於有心肌梗死史、合並糖尿病或左心室功能不全者。若血流動力學不穩定，可待心力衰竭穩定、休克控制後采用小劑量β受體阻滯劑加用利尿劑控制血壓；冠心病心力衰竭，β受體阻滯劑中卡維地洛、美托洛爾、比索洛爾能改善心力衰竭預後和降血壓。利尿劑用於老年人冠心病心力衰竭患者，噻嗪類利尿劑用於控制血壓，改善血容量負荷過重及伴隨症狀，治療中注意低血鉀。嚴重心力衰竭伴嚴重腎損害應當用襻利尿劑，但該類藥物控制血壓效果較噻嗪類差。鈣拮抗劑用於各種老年人冠心病的聯合降壓治療，從而進一步控制心絞痛症狀。不同的鈣離子拮抗劑可能存在明顯的異質性，應合理選擇有明確循證證據的長效鈣離子拮抗劑如氨氯地平。ACEI適用於各階段和各種類型老年人冠心病患者聯合降壓治療，特別適用於合並左心室肥厚患者,對於有心肌梗死、左心室功能不全或心力衰竭或有糖尿病者，應當優先選擇並早期應用。不提倡ACEI與ARB同時使用，因為兩藥合用未能降低心血管事件，反而增加不良反應。ARB是一類作用機制與ACEI相似而耐受性較好的藥物，主要用於ACEI治療後發生干咳的患者，尤其適用於兼有慢性腎髒疾病患者。由於α受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現體位性低血壓，一般不作為首選用藥。但由於a受體阻滯劑對老年男性前列腺增生有治療作用，合並前列腺疾病的老年冠心病患者可選用a受體阻滯劑。治療時應從小劑量開始，睡前服用，逐漸調整劑量，並應監測立位血壓，以避免發生體位性低血壓。
4、腎功能對老年冠心病病程和治療的影響
由於高血壓、糖尿病腎損害、腎動脈硬化以及生理性腎功能減退等多重因素影響，老年冠心病患者常常合並慢性腎功能不全；而在心力衰竭急性加重、急性心肌梗死導致血流動力學異常時，還可出現急性腎功能不全。腎功能不全是老年冠心病患者預後不良的獨立危險因子，合並腎功能不全的ACS患者住院死亡率以及遠期終點事件的發生顯著升高。對於老年冠心病患者，不僅要檢測血肌酐水平，還應當估算肌酐清除率。
由於經腎髒代謝或是使得腎功能惡化的不良作用，多種冠心病治療常用藥物需要根據腎功能受損水平調整劑量或限制使用。對於腎功能不全患者（尤其是血肌酐>3.0mg/dl），ACEI/ARB可能導致血肌酐明顯上升以及高鉀血症，應當慎用或密切監測。安體舒通亦可導致高鉀血症。左心收縮功能障礙以及合並房顫者需要長期服用地高辛時，應當選擇較小劑量並注意藥物蓄積導致毒性反應。低分子肝素是目前急性冠脈綜合征時主要的抗凝藥物，當肌酐清除率中度降低時（<50ml/min），需要減量使用，而肌酐清除率重度降低時（<30ml/min）要權衡利弊謹慎使用,或者以普通肝素替代治療。對比劑腎病的發生與年齡、基礎腎功能及使用劑量相關，合並腎功能不全的老年患者行CT血管造影或介入診療前要充分考慮，提前水化、減少投照體位、多血管病變分次干預等都是重要預防方式，必要時需行腎髒替代治療。其他共病治療用藥如頭孢類抗生素需要減少單次劑量或延長給藥間歇，盡量避免氨基糖甙類等腎毒性藥物的使用。
5、老年冠心病的介入治療
老年人進行冠脈介入治療及支架植人的安全性及可行性已經得到了臨床證實。高齡老人的支架植入的研究也有報道。2007年ESC會議上報道了年齡>75歲冠心病患者植入DES或BMS，術後早期及晚發血栓發生率相似，但主要不良事件的發生率在BMS高；另一組比較年齡>80歲與<80歲患者支架植入的研究中，DES或BMS治療在術後隨訪1年，顯示兩者同樣安全有效。老年人由於常伴有多系統疾患，能否耐受更長時間的雙聯抗血小板藥物治療，臨床決定時需要考慮，對於近期需要進行外科手術治療及因為其他原因不能堅持服用兩種抗血小板藥物的患者，適宜選擇植入裸金屬支架，後者僅需要3個月的阿司匹林及氯吡格雷聯合治療，此時血管內皮化過程就基本完成。
老年冠心病患者冠狀動脈病變復雜，常見彌漫病變、分叉病變、鈣化病變以及慢性閉塞病變，合並左心室射血分數降低，介入治療難度大、風險高。盡管年齡不是大多數治療包括再灌注和早期介入治療的禁忌，老年ACS患者也可從積極的治療中受益，但不良事件（如出血並發症和對比劑腎病）的發生率也隨之增加。對於復雜病變，可考慮部分再血管化治療和分次治療。
