先天性心髒病手術後處理

　　隨著醫療水平的發展，復雜先天性心髒畸形的手術成功率逐漸提高。影響復雜先天性心髒病手術療效的因素很多，妥善的術後處理將有利於恢復，若術後處理不當，將導致嚴重的後果。復雜先天性心髒畸形，特別是嬰幼兒及大齡患者心髒畸形矯治術後，臨護是保證病人術後存活的重要環節。

　　1.血流動力學觀察

　　當病人從手術室進入ICU後，應迅速恢復監測。ICU人員要全面了解病人術中的一些情況，如手術方式、術中用藥、壓力監測、心律、心率、尿量、血氣、電解質等。為了保證測壓管道通暢，需用肝素鹽水持續沖洗測壓管。檢查核對藥物的用量及輸注速度，並根據病人情況及時調整藥物的輸入。盡量采用微量泵，特別是那些含有血管活性藥物、抗心律失常藥物等的液體。要嚴格控制出入水量，並要有精確記錄。在呼吸循環功能穩定之前，不宜過多過快地補入晶體液，以免引起呼吸及循環功能衰竭。對於嬰幼兒及危重病人，更應加強藥物及液體管理。

　　心髒指數是評價循環功能的一個指標。患者皮膚顏色正常，肢體溫暖，周圍脈搏博動有力，血氣分析結果正常，有足夠的尿量，說明心髒指數正常。如果心髒指數降低，可能原因是心髒前後負荷調整不合理、心肌收縮力低、心率過快或過慢等，應排除血容量不足及心包填塞，並根據不同原因給予相應處理。

　　2.呼吸系統管理

　　心髒直視手術中，雖然膜式氧合器及肺保護液的應用取得了良好的肺保護效果[1.2]，但復雜心髒畸形術後病人仍需要嚴格的呼吸管理。

　　幾乎所有病人需要長時間機械通氣進行呼吸支持，我們預設呼吸機的條件為：潮氣量10～15ml/kg，I/E1：(1.8～2.0)，FiO2暫設為50%-60%，然後根據血氣分析結果進行調整；呼吸頻率根據年齡組設置；呼吸方式可為容量控制型、定時限壓持續恆流型或壓力控制型；多數先天性心髒病術後可設PEEP為3～5cmH2O，但Fontan手術或外通道術後病人PEEP設為0，以避免增加肺循環阻力。一般情況下若病情允許，可盡早脫離呼吸機拔除氣管插管，避免長時間使用呼吸機帶來的肺部並發症。但重症病人及體外循環時間較長者，停呼吸機的指征應嚴格掌握，一定要在心功能穩定後逐漸減少輔助呼吸頻率，直至停用，切不可過早停呼吸機及拔管。定時拍背體療、氣道濕化及吸痰。若病人循環不穩定，應限制體療。吸痰過程要迅速、有效，避免對病人造成不良刺激。術後哮喘病人可吸入含有布地奈德（普米克令舒成人0.5～2mg/次，一日2次；小兒0.25～1mg/次，一日2次）的霧化液，可達理想的效果。對於灌注肺，術後用大劑量東莨菪鹼，效果較好。

　　3.血管活性藥物的應用

　　復雜心髒畸形的病人，盡管圍術期采取良好的心髒保護措施，但多數復雜先天性心髒畸形矯治術後早期存在不同程度的心肌收縮無力或心力衰竭，需要應用血管活性藥物，以維持循環，改善心功能。洋地黃類藥是常用藥物，術後早期可緩慢靜脈注射西地蘭，以後根據情況改口服或鼻飼地高辛。但對於嬰幼兒，術後第一個24小時內不主張應用洋地黃類藥，以防中毒。兒茶酚胺類藥能有效地改善心功能，臨床上應用較廣，但對於心肌代謝儲備較差的病人效果較差。鈣劑可增加心肌收縮力，但作用時間短暫，每補入100ml血液應給予10%氯化鈣2ml。

　　心髒直視術後周圍血管阻力是增加的，通過舒張血管能改善心功能。硝普鈉是首選的擴張血管藥。當循環穩定，胃腸功能恢復後可口服巯甲丙脯酸。另外，酚苄明、前列腺素類藥物能擴張肺血管及體循環血管，常用於術後肺動脈高壓危象的預防和治療。

　　4鎮靜劑的應用

　　復雜心髒病人術後需要應用鎮靜劑，持續充分鎮靜，以保證呼吸循環的穩定，降低氧耗最好選用多種鎮靜劑交替循環使用以達到最佳效果，同時減少藥物劑量及副作用。常用嗎啡、非那根、魯米那、水合氯醛等藥物。對於可能發生或已經發生肺動脈高壓危象的病人，使用芬太尼或肌松劑代替嗎啡，以防嗎啡所致的肺動脈高壓危象發生。

　　5其他處理

　　術後營養支持十分重要，尤其在使用呼吸機期間，要保證足夠的熱量和蛋白質，提高呼吸肌做功效應。在口服或鼻飼前，應用靜脈營養。嚴格無菌操作，應用廣譜抗菌素預防感染。復雜心髒畸形術後胸液引流量相對較多，應做好胸部引流管護理，及時記錄引流量，及早預防低血容量及心包填塞。當病人紅細胞比容小於40%時，應輸全血或濃縮紅細胞懸液；若紅細胞比容大於40%，則給予血漿。

　　總之，通過術後認真觀察、妥善處理，使術後並發症發生率及死亡率下降，絕大多數病人恢復順利。