先天性心髒病在我國的發病率約為0.7%～0.8%，每年新增先天性心髒病患兒約15萬人。肺動脈高壓是先天性心髒病最常見的並發症，是圍術期死亡最常見的原因之一。一旦發展到重度肺動脈高壓，臨床處理就有一定的難度，嚴重影響患者的治療效果和預後。盡早手術是徹底糾正肺動脈高壓的重要手段。故綜合評價病情，正確掌握手術適應證，充分的術前准備，恰當的圍術期處理及手術技術的進步是提高先天性心髒病合並肺動脈高壓患者外科治療成功率的關鍵。
1、先天性心髒病合並肺動脈高壓的定義和臨床分級
1.1肺動脈高壓的定義正常肺動脈壓為2.0～4.0kPa/0.7～1.3kPa(15～30mmHg/5～10mmHg)，平均壓為1.3～2.7kPa(10～20mmHg)，肺血管阻力<16kPa·S/L。在靜息狀態下，當肺動脈收縮壓>4kPa(30mmHg)、肺動脈平均壓超過20mmHg或者運動過程中肺動脈平均壓超過30mmHg，均可診斷為肺動脈高壓。肺血管阻力>16000Pa·S/L亦提示存在肺動脈高壓。
1.2臨床分級肺動脈平均壓21～30mmHg為輕度肺動脈高壓，31～50mmHg為中度肺動脈高壓，>50mmHg為重度肺動脈高壓。按肺血管阻力分：<7wood(1wood=1mmHg/min·L)單位為輕度肺動脈高壓，7～10wood單位為中度肺動脈高壓，>10wood單位為重度肺動脈高壓。
2、先天性心髒病合並肺動脈高壓的發病機制
先天性心髒病合並肺動脈高壓的發病機制主要分為動力型肺血管阻力增加和肺血管結構重構形成兩種。在動力型肺血管阻力增加時，肺血管的調節通過被動和主動調節2種方式，當肺血管的血流量增加時，肺血管被動性、代償性擴張，肺動脈壓力可基本不變；當肺血流量進一步增加達正常3倍以上時，肺血管擴張達最大限度後引起肺血管阻力增加的主動調節開始。當肺循環血流增加時，引起肺循環阻力增高的體液因子即縮血管物質如：血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、內皮素等增加，以及肺血管阻力下降的舒張血管物質如：前列環素、一氧化氮（NO）、一氧化碳（CO）等的減少。上述變化使肺血管痙攣，不能完全緩沖左向右分流量的增加，引起肺動脈壓升高。
隨著病情進展，肺血管壁細胞在肺血流的作用下，細胞間調控失衡，從而引起平滑肌細胞增殖及細胞外基質堆積，出現肺血管重構[1]。高肺血流本身即可以增加肺血管的壓力、張力和切力，這些機械力的改變不僅促進了膠原和彈性蛋白等細胞外基質產物的生成，還加速了平滑肌細胞增生肥大和纖維蛋白的增殖，成為肺血管結構重構的直接機制之一；另外，骨形態蛋白受體(BMPR)基因的變異導致肺泡BMPR基因表達的密度減少、編碼轉化生長因子-β(TGF-β)受體的激活素受體樣激酶1(ALK-I)基因的多型性和血管形成素-1(Ang-1)的變異物亦可導致內皮功能失調，內皮細胞增生，一氧化氮(NO)和前列環素合成減少[2]，內皮素-1(ET-1)、血管內皮生長因子(VEGF)和7-黃嘌呤氧化還原酶分泌增加，導致血管平滑肌增生、肥厚，血管收縮，使肺動脈壓力升高；內皮功能失調亦導致P-選擇素、血栓調節素和vWF分泌增加，導致凝血活性增加，肺動脈內大量微血栓形成，而導致肺動脈壓力升高[3]。另外，最近國內亦有報道，先天性心髒病合並肺動脈高壓時bcl-2和bax兩種基因表達比例發生變化，使肺動脈壁細胞凋亡減少，也是肺動脈高壓形成機制之一。
3、先天性心髒病合並肺動脈高壓的診斷
肺動脈高壓確診依靠右心導管及心血管造影檢查。心導管檢查可直接測得管腔內壓力及血流動力學情況，其所測定的肺動脈壓力被視為診斷肺動脈高壓的金標准。右心導管不僅能夠明確肺動脈高壓的診斷，而且能夠幫助確定病因，評價肺動脈高壓的嚴重程度，同時可進行急性血管反應性試驗以指導治療。
心髒超聲和血氣分析是臨床上更為實用和有效的輔助檢查。超聲心動圖既可估測肺動脈壓，又可評價心髒的結構和功能。多數研究認為超聲心動圖測定的肺動脈壓力和右心導管測定的肺動脈壓力密切相關。它包括M型超聲、二維超聲和多普勒技術等。多普勒超聲心動圖已成為臨床應用最廣、操作最簡便的無創性檢查手段，既可估測肺動脈壓，又可評價心髒的結構和功能。多普勒超聲通過測定三尖瓣返流或肺動脈瓣返流速度，根據簡化柏努利方程△P=4V2，計算跨瓣壓差來估算肺動脈的壓力。這種方法測得的肺動脈壓力與導管法測量結果非常接近，目前被廣泛地應用於臨床[4]。當有創及無創檢查診斷困難時，可行肺活檢，有助於對其預後的判斷。血管內超聲是無創性超聲和有創性心導管檢查相結合的新型顯像技術，具有直觀、准確等優點。能夠清晰地觀測到血管腔三層結構的組織學變化及肺動脈搏動情況，與肺活組織檢查相比，損傷性小，並可以在更大范圍內考察肺血管床。
4、先天性心髒病合並肺動脈高壓的外科治療
左向右分流型先天性心髒病的病程演變主要取決於病變類型、缺損大小和出生後肺血管阻力的變化。爭取在肺動脈高壓形成之前矯治心內畸形，是提高先天性心髒病療效的根本措施之一。肺動脈高壓的治療目的在於：阻抑肺血管重塑，改善內皮功能，抑制微血栓形成，減輕肺動脈壓力，降低肺循環阻力，增加心排血量，改善心功能，提高生存質量[5]。
4.1先天性心髒病合並肺動脈高壓的手術指征目前臨床上判定先天性心髒病合並肺動脈高壓的手術指征有不少方法[6]，一般認為，除觀察臨床表現，心髒超聲和血氣分析是臨床上更為實用和有效的輔助檢查。具體手術原則為：無靜息紫绀，心前區可聞及雜音；心電圖檢查左室大；胸部X線片顯示肺血多，心影不小；心髒超聲示：肺動脈收縮壓/體循環收縮壓值不大於1.0，左向右分流的流速、心動周期中所占時相、估測的分流量等均不低於右向左分流；股動脈血氣分析：PaO2不小於60mmHg，SaO2不小於90%，對於經吸氧、擴血管藥物等治療後能達到上述水平者仍可考慮手術。某些伴有嚴重肺動脈高壓或早期艾森曼格綜合征的先心病患者並不是絕對手術禁忌症，經過特殊的圍術期綜合治療及改進的手術技術，大多數患者是可以通過手術得到救治的，而且遠期療效滿意[7]。與兒童先天性心髒病不同，成人先天性心髒病合並症較多，如高血壓、糖尿病甚至冠心病等，在決定手術時還應充分考慮這些因素[8]。
4.2先天性心髒病合並肺動脈高壓的圍術期處理(1)術前准備：所有患者均應接受氧療。經靜脈微泵給擴血管藥，用硝普鈉或用前列腺素E1效果差別不大。有研究者認為術前肺動脈高壓而未使用α受體阻滯劑是住院死亡的重要因素。
(2)術中處理：①心肺保護：成年肺動脈高壓病人，心肌長期缺氧，如繼發心肌肥厚，還可能有缺血性改變。術中應加強心肌保護、肺保護，盡可能減少肺栓子的形成；中和肝素將魚精蛋白自主動脈根部注入。對重度肺動脈高壓患者采用常溫體外循環方法更有利於肺及心肌的保護。②瓣膜病處理：成人先天性心髒病合並肺動脈高壓者伴隨瓣膜病變較多，手術中應常規探查三尖瓣，重視處理瓣膜問題，對術後心功能的改善及提高遠期療效有重要意義[8]。③可在房間隔留單向活瓣，以減少術後肺動脈高壓危象的發生[9]。
(3)術後處理：①心律失常：成人先天性心髒病患者的心律失常發生率較高，且無論手術與否，心律失常直接影響近、遠期生存率。相對兒童患者，成人術後緩慢型心律失常發生率更高。對於術前已有房室傳導阻滯、術中心率緩慢或心律不穩定者，應於關胸前留置臨時起搏電極。②呼吸機使用：術後呼吸機輔助呼吸時間適當延長，用呼氣末正壓（PEEP）4～6cmH2O，過度通氣及鹼血症（pH值7.60左右）有利擴張肺血管。正確把握撤離呼吸機的時機十分重要，拔管時機仍需綜合考慮臨床表現、血氣分析及X線胸片檢查結果等。撤機後如出現呼吸困難、心率增快、血氧飽和度下降等應及時再次呼吸機輔助呼吸。③繼發性出血：這可能與使用大劑量擴血管藥以及硝普鈉的抗血小板作用有關。對術後引流較多者，應果斷再次手術止血，因為大量輸血及一味使用止血藥，可造成“輸血後肺功能不全綜合征”等嚴重肺損傷[10]，明顯增加肺動脈高壓患者的死亡率。要嚴格防治使肺動脈壓升高的因素，圍術期積極有效地治療呼吸道炎症或感染。還應積極防治缺氧、酸中毒、血液制品應用過多、肺不張、心功能不全、中心靜脈壓過高、肌緊張、肺栓子等情況[11]，及體外循環引起的炎症反應(如血栓素、白介素、補體激活等)[12]。
4.3先天性心髒病合並肺動脈高壓的手術方法對於左向右分流型先天性心髒病不合並肺動脈高壓或輕度肺動脈高壓的患者，早期進行外科手術修補或介入封堵可避免不可逆的肺血管病變。但對於中高度肺動脈高壓的患者，心內畸形矯治術有一定的風險。由於體外循環期間，肺組織處於相對高溫而缺氧的狀態，造成肺血管損傷；體外循環可引起活化補體介導的急性炎症反應；肺動脈高壓時肺血管的應激性增加，肺血管更加容易收縮；大量氧自由基的產生，均可促使圍術期肺動脈高壓危象的發生，導致圍術期患者的死亡率增高。
對於藥物難治的終末期肺動脈高壓患者，房間隔造口術是作為等待心肺移植過渡期的姑息治療方法。Ad等於1996年應用單向活瓣式房間隔補片治療先天性心髒病合並重度肺動脈高壓的患者，取得了良好的效果，且術後患者的生活質量基本正常[13]。近年來，國內有學者采用單向活瓣補片校正先天性心髒病合並重度肺動脈高壓雙向分流患者，降低了圍術期病死率[14]，但遠期生存率尚存爭議。
目前肺移植或心肺聯合移植是先天性心髒病合並肺動脈高壓患者的最後選擇。左向右分流型先天性心髒病出現右向左分流或雙向分流，是先天性心髒病終末期的一種表現，是心內畸形矯治術的禁忌證。隨著移植免疫學和抗排斥反應治療的發展，肺移植或心肺聯合移植已成為終末期先天性心髒病患者的一種切實可行的選擇，單肺移植即可獲得長期、理想的肺後負荷的下降並獲得右心功能的恢復。也有一些移植中心已連續采用心肺聯合移植治療終末期肺動脈高壓[7]。但由於受供體來源、抗排斥反應治療和倫理道德問題限制，目前肺移植或心肺聯合移植仍處於探索階段。
5、結語
先天性心髒病合並肺動脈高壓的外科治療一直是心髒外科技術研究的熱點和難點。近年來，隨著人們對先天性心髒病合並肺動脈高壓認識的逐步提高，創新出了一些新的手術方法，並應用於臨床實踐，明顯提高了先天性心髒病合並肺動脈高壓的生存率和生活質量，改善了預後。但是，先天性心髒病合並重度肺動脈高壓依然是心髒外科的重症之一，在外科治療方面還有待於進一步的探索和實踐。
