最近幾乎所有的心髒病都可以進行外科手術治療,而且獲得了良好的效果。但因為心髒停止跳動標志著人的生命終止,所以心髒手術是非常危險的。近二十年左右心髒外科有了新的發展,在人工心肺機的運轉下,使心髒停止跳動,然後進行心內復雜的手術,大大地提高了手術的安全性,使許多復雜的心內手術獲礙了成功,目前有許多大中型醫院都能進行心髒手術,在日本超過400所醫院。
1.人工心肺機(體外循環機)
心內直視手術是不能離開人工心肺機的。當心跳停止時,患者生命的維持必須依賴於人工心肺機供給腦和腎、肺、肝等重要器官的新鮮血液。其不但起著心髒泵的作用,而且在心髒停跳時,肺的血液也不能運行,所以它也具有使血液氧合的作用。
由於人工心肺機的迅速發展,不管什麼時間都可取代心髒和肺,持續地供給全身新鮮血液,因為它安全而易於掌握,所以得以廣泛普及,從而也促進了心髒外科的發展,但盡管有了人工心肺機輔助循環,手術中仍應盡可能的爭取時間,以快而好地完成手術為宜。
2.低溫麻醉
在心髒手術時,心髒停止搏動後除進行人工心肺機體外輔助循環外,還要將循環中的血液冷卻,使體溫降至30℃以下。這是從冬眠動物中得到的啟發。因為在低體溫下,髒器和全身耗氧量下降,從而保證長時間在體外循環下進行手術的安全性。
嬰幼兒的心髒手術可用大量冰袋將身體冷卻,即使不使用人工心肺機,單純使用低溫麻醉法也能安全進行心內中小手術。
3.心肌保護法
將10~20攝氏度以下的葡萄糖與鉀、鈣等混合冷卻液注入冠狀動脈,不僅能使心髒停止,而宜使其松弛,從而使心內手術得以順利進行。另外能減少心髒停跳期間心肌受損,在手術結束後,能夠使心髒迅速復跳,並保持良好的功能,象這樣的方法稱為心肌保護法。上述三法同時使用進一步地提高了心髒手術的成功率。
4.先天性心髒病的手術
有些嬰幼兒心髒病出生後如不立即手術，患兒就不能生存。如完全性大動脈轉位、肺動脈瓣完全閉鎖、肺靜脈總干還納異常、巨大的室缺、主動脈縮窄症、三尖瓣閉鎖等,這些約占先心的20%,生後四周內如不進行手術就有可能死去。最近對此類重症的先天性心髒病嬰幼患兒采取早診斷、早手術治療,獲得了良好效果,使許多瀕於死亡的嬰幼兒患者得救。
此類重症的先心嬰幼兒患者,伴有嚴重心功能不全和紫緒,使用藥物和氧療均無法治愈。因此可采用手術根治或分流手術。下面介紹三種分流手術。
①增加肺血流手術。對於嚴重紫結型心髒病者,采用大動脈與肺動脈短路手術(鎖骨下動脈、肺動脈吻合術,主動脈上行部與右肺動脈的吻合術),肺動脈瓣閉鎖時的肺切開(使用導管型刀,不要開胸,經靜脈插入在X線透視下進行切開。)也屬此類。
②減少肺血流的手術。因巨大型室缺使肺血流過多可用束帶將肺動脈縮小,此法能防止心功能不全。
③使動脈血與靜驚血混合的手術。
在完全性大動脈轉位時,靜脈血從全身回流到心髒,通過房間隔開口可減輕紫绀。最近在X光透視下,不用開胸,用心導管經股靜脈插入右房束。穿房間隔。
進行心髒手術治療最多的是室缺,在沒有自然愈合希望後,在體外循環下,打開有心室進行室缺修補,缺損較大時,需加滌侖片修補。房間隔缺損也同樣需修補,但手術較室缺簡單。
動脈導管未閉可進行手術,將其切斷後縫合或用線結扎,此手術在心髒外進行,不需人工心肺機。
法樂民四聯征是最常見的紫金甘型先天性心髒病,有時可引起嚴重紫鉗和抽搐發作。患兒到學齡期後在人工心肺機下,進行法樂氏四聯征根治術。但嬰幼兒期為了使肺血增多,可行鎖骨下動脈與肺動脈或主動脈與右肺動脈吻合術。
對於肺動脈瓣狹窄或主動脈縮窄、心內膜墊缺損、肺靜脈回流異常症、三尖瓣下移畸形等也都可行手術治療。
對於先天性房室傳導阻滯、脈搏在每分鐘40-50次以下者,如果出現神志喪失和心功能不全等症狀時,可置放人工心髒起搏器。
嬰幼兒的心髒手術雖然是安全的,但有時是非常困難的。手術後的護理也很困難。尤其是呼吸道管理,如呼吸障礙時,則有致死的危險。
對新生兒的先天性心髒病,如能進行手術就等於救命,所以要同產科和小兒科醫師和護士聯系,把那些瀕於死亡的患兒盡早送到能進行心髒手術的醫院去。
5.後天性心髒病的手術
瓣膜病
是由於反復風濕發作所致瓣膜慢性損害的一種疾病。對於風濕性二尖瓣狹窄,過去手術是開胸後不打開心髒,只是在左心耳和左心室各打一個小孔,用手或二尖瓣撐開器擴張二尖瓣口,因效果不確實,易引起再發。最近都使用人工心肺機、切開心髒,在直視下用刀和剪刀行二尖瓣交連處切開。切開後如果瓣膜功能障礙者,可將整個瓣膜切除,用人工機械瓣和生物瓣取代。
二尖瓣關閉不全,最常見是風濕熱殘留病變或二尖瓣脫垂所引起。可直視下進行二尖瓣成形或二尖瓣置換(用人工機械瓣或生物瓣替代)。
主動脈瓣狹窄和關閉不全時,在人工心肺機下進行人工瓣置換。除風濕病外還可由動脈硬化症引起主動脈瓣狹窄和關閉不全,目前還有不常見的梅毒所致的主動脈病變及馬凡氏綜合征。
二尖瓣病變時,如心髒嚴重擴張,常並發三尖瓣關閉不全,多需要手術治療。為了防止血液逆流,行三尖瓣成形術,嚴重時還需要進行三尖瓣置換術。
二個瓣膜以上的病變,尤以二尖瓣和主動脈瓣為多見,通常稱為連合瓣膜疾病,目前也可安全地進行二尖瓣置換術。
冠心病
是指冠狀動脈硬化狀況下,有時因冠狀動脈痊孿導致心絞痛或因冠狀動脈阻塞導致心肌梗塞。如果內科治療無效時,則可行冠狀動脈造影,弄清楚冠狀動脈狹窄的部位,在體外循環下,用大隱靜脈行跨越狹窄部的搭橋術。此手術給許多冠心病病人帶來了福音。在心肌梗塞的急性期,可使用心導管插入阻塞冠狀動脈內注入尿激酶等血栓溶解酶PTAR療法,對慢性期的病人,可使用帶氣囊的心導管插入阻塞的冠狀動脈內進行擴張(FTCA療法),此兩法對大多數病人來說,易於接受,而且效果良好。但後者有使冠狀動脈破裂的危險,所以必須有外科手術作後盾。
心肌梗塞急性期過後,遺留的壞死區向外凸,形成心室壁瘤,此症常為引起心功不全的原因,所以大多數學者主張通過手術將病灶處切除修補。
因急性心梗引起心髒破裂或室間隔穿孔,也可以導致二尖瓣關閉不全。心髒破裂常常導致猝死,所以對這類合並症應盡快手術。
心肌病
對擴張型心肌病不能手術,對肥厚型心肌病有心室流出道狹窄時,可在體外循環下打開左室將肥厚的心肌切除,使流出道擴大。
心律不齊
所謂完全性房室傳導阻滯,是指心率在每分鐘30-40次左右,常引起心源性暈厥綜合征或心功能不全,嚴重心律失常。病窦綜合征也常引起脈緩(每分鐘心率在60次以下)或脈頻(心率每分鐘在100次以上)。不管是完全性房室傳導阻滯還是病窦綜合征,只要它使生命和日常生活難以維持時,可置入永久型人工心髒起搏器,目前技術改進使電池壽命延長,現在一般7-8年才需更換一次,我們曾經對90歲的病人進行該手術,手術非常安全和順利,術後病人能愉快的生活。
