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國際微創心血管外科主要進展

  微創二尖瓣手術已基本定型,以經右胸第四肋間小切口(直視、胸腔鏡或機器人輔助)為被廣泛接受的術式。歐美許多大型心外科中心微創二尖瓣手術已超過正中切口手術,成為標准術式。美國ClevelandClinic單純二尖瓣退行性變患者微創手術所占比例已達60%,而正中切口手術則下降至約40%。

國際微創心血管外科主要進展

  微創主動脈瓣手術方面,TAVI是持續的熱點,在歐洲部分心髒中心,TAVI甚至已超過常規主動脈瓣手術。TAVI的適應症也有逐漸擴大的趨勢,除無外科手術指征的高危高齡重度主動脈瓣狹窄以外,中低危患者、主動脈瓣反流、甚至二葉式主動脈瓣畸形也成為潛在的適應症。

  Partner研究2年隨訪結果顯示,cohortA中TAVI組與傳統主動脈瓣置換組死亡率相似,cohortB中TAVI組死亡率顯著低於保守治療組(雖然腦卒中率更高),而且無論cohortA或B,TAVI均可帶來患者生活質量的明顯提高。TAVI技術復雜,其應用和推廣涉及多個專業領域,需要建立一支多學科協作心髒團隊。

  團隊成員必須包括:心外科醫師、心內科醫師、心髒介入醫師、心超醫師、心髒麻醉醫師、體外循環師、放射技術人員、訓練有素的洗手和巡回護士以及瓣膜公司的協助人員。可以預見,在不久的將來,TAVI手術必將為國內主動脈瓣治療模式帶來革命性的變化。

  非體外循環(Off-pump)與體外循環(On-pump)冠脈搭橋術孰優孰劣又有新證據,2013年3月,coronary研究1年隨訪結果顯示,兩組患者在死亡率、腦卒中、心梗、新發腎衰發生率等方面無明顯差異,1年再血管化率Off-pump組1.4%,On-pump組0.8%(P=0.07),同樣無統計學差異。這一結論與2009年的ROOBY研究有所不同,可能與兩項研究入選患者病情輕重程度和主刀醫師能力高低不同等因素有關。

  2013年5月國際微創心胸外科學會(ISMICS)年會上,Puskas教授代表ISMICS專家組介紹了對既往所有相關研究荟萃分析的結果,與On-pump相比,Off-pump手術降低腦卒中、腎衰、輸血、呼衰、房顫、切口感染、機械通氣時間、ICU和住院時間,但同時有可能帶來橋血管數量少、通暢率降低、1年再血管化率和5年死亡率升高的風險。

  冠心病雜交手術方興未艾,該技術具備PCI與乳內動脈橋的雙重優勢,近期效果良好。但由於積累病例數有限,中遠期效果仍有待多中心大樣本的前瞻性隨機對照研究支持。乳內動脈通過達芬奇機器人輔助可獲得非常滿意的暴露效果,獲取質量穩定可靠,且無需硬性撐開肋間隙,創傷小出血少。

國際微創心血管外科主要進展

  靶血管吻合目前國際上均以經左胸微創切口下直視吻合(MIDCAB)為主流,機器人全內鏡下吻合(TECAB)技術復雜,耗材昂貴,而且替代縫線的U-CLIP也不再生產,使得該技術難以推廣。

  

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