房間隔缺損是常見的先天性心髒病之一，多在患者3~7歲治療，圍手術期病死率很低。老年患者由於長期處於心房水平的左向右分流，均合並有不同程度的心、肺功能損害、房室瓣功能損害和房性心律失常等，由於患者全身其他髒器的功能受損，其手術方法和圍手術期處理存在明顯的特殊性。我院自2000年1月至2006年3月行房間隔缺損修補治療60歲以上的繼發孔型房間隔缺損患者31例，作為老年組，隨機選擇同期采取相同手術方式的非老年患者59例行進行對照分析，結果如下。
對象和方法
一、對象
老年組31例中，男性17例，女性14例，年齡60~66歲，平均（63.6±2.7）歲，並存冠心病3例；非老年組59例中，男性37例，女性22例，年齡45~59歲，平均（48.2±7.7），並存冠心病1例。兩組患者均有胸悶、氣短及心悸等症狀，超聲心動檢查均提示為左向右分流，老年組2例平靜狀態下血氧飽和度<95%的患者行右心導管檢查，提示缺損處以左向右分流為主，肺動脈壓<60mmHg。
二、方法
兩組均采用胸部正中切口體外循環下施行手術，淺低溫冷晶體停跳液順行灌注停跳手術或常溫不停跳手術，術中常規探查二尖瓣和三尖瓣，三尖瓣采用DeVage成形或滌綸環（Duran環，Medtronic公司生產）成形，連續縫合滌綸片或心包片修補缺損，合並冠心病者同期行冠狀動脈旁路移植術（CABG），合並心房撲動（房撲）及心房顫動（房顫）者同期行射頻消融術（Medtronic單極除顫筆），術中常規於右心室表面留置臨時起搏導線。
術後均予呼吸機輔助呼吸，常規應用多巴胺3~5μg.kg-1·min-1；適當應用硝普鈉、硝酸甘油，射頻消融患者術中及術後常規應用乙胺碘伏酮；未行射頻消融術的房撲及房顫患者術後常規應用華法令，並常規服用地高辛、雙氫克脲塞、緩釋鉀3~6個月。
三、統計處理方法
兩組結果應用Χ2檢驗，SPSS10.0軟件包進行統計。
一、術中情況
術中探查房間隔缺損老年組31例中，中央型26例，上腔型4例，下腔型1例；非老年組59例中，分別為41例、5例和3例。手術方式見表2。
二、術後30d內並發症
術後30d內，老年組出現右心功能不全8例（25.8%），表現為反復出現胸腔積液和心包積液，經強心、利尿、補充蛋白治療後5~14d好轉，3例行右側胸腔穿刺，1例行心包穿刺；行射頻消融術8例，1例發生交界性心動過緩，應用臨時起搏器5d後好轉，術後24h引流量（283±52）ml；3例術前為不完全右束支傳導阻滯患者，術後1~3d內出現房顫，經靜脈及口服乙胺碘呋酮7~10d，2例好轉，1例持續房顫(術後6個月隨訪，轉復窦性心律)。非老年組術後右心功能不全2例（3.4%），經利尿治療後2~4d好轉，2例行右側胸腔穿刺,術後引流（252±68）ml。兩組比較，老年組術後出現右心功能不全的發生率較非老年組顯著增高（P<0.01）。
三、隨訪
術後隨訪3~18個月，兩組患者全部存活，術後隨訪3~18個月。
討論
房間隔缺損是先天性心髒病中最為常見的類型之一，單純的繼發孔房間隔缺損患者，常常可以在相當長的時間內耐受，甚至無任何症狀。老年組有3例體檢時亦未聞及雜音。本資料中，老年組與非老年組均存在胸悶、心悸等症狀，老年組中17例心電圖提示心肌缺血，冠狀動脈造影證實3例可確診為冠心病，其余均可被誤診。所以，老年患者體檢時發現心髒雜音應該進一步進行X線片、超聲心動檢查，以除外先天性心髒病的可能。
在先天性心髒病的術前檢查中，右心導管檢查對於評價預後起著關鍵性作用。如果患者平靜狀態下血氧飽和度<95%，則必須進行右心導管檢查。安靜時肺/體循環血量之比<1.5；肺/體循環收縮壓之比>0.8，有右向左分流，臨床出現紫绀的患者不宜行手術治療；此外，還應該考慮肺功能和右心功能狀況能否耐受手術。一般認為，房間隔缺損患者的肺血管改變多發生在20~30歲之前，30~40歲後肺血管病變往往不明顯。本組資料中，有2例老年患者肺動脈壓偏高，但均未達到手術禁忌。
冠狀動脈造影在老年人心血管手術術前應列為常規檢查。本組冠狀動脈造影提示單支病變2例，兩支病變1例，均行冠狀動脈旁路移植術。
本資料中，房間隔缺損患者均需要補片修補，補片的材料采用的是心包或滌綸片，老年組分別為3例和28例，非老年組分別為8例和51例臨床應用未見明顯差異。老年房間隔缺損患者合並三尖瓣關閉不全，是由於長期的左向右分流，右室擴張和三尖瓣瓣環擴大，導致三尖瓣功能性關閉不全。三尖瓣的處理應根據具體情況而定，本組術後三尖瓣反流為輕、中度，經驗顯示采用滌綸環（兩組共10例）效果優於DeVage成形（兩組共20例），但由於樣本量小，未做統計學分析，有待今後進一步研究。
本資料中，老年組房間隔缺損修補術後出現右心功能不全的發生率較非老年組明顯增加，這與術前心功能和肺功能損害有關。圍手術期處理中應著重強心、利尿、補鉀治療，強心藥物以多巴胺為首選，根據具體情況也可以考慮多巴酚丁胺和米力農；此外，還應該補充膠體，特別是白蛋白，但是要注意減慢輸注速度。適當延長機械通氣時間，可以使心、肺功能的恢復有比較充裕的時間。由於老年人房間隔缺損修補術後心包積液發生率高，應適當延長心包引流管拔除時間，本資料中老年組為術後48~72h拔除。
室上性心律失常是成年人房間隔缺損常見的並發症，其中以房顫最為多見，發生率為8%~25%[8]。術後持續房顫不僅影響預後，而且容易形成血栓和栓塞。因此我們建議，應同期行射頻消融術。本資料老年組伴有房顫的患者14例，8例同期行射頻消融術，7例有效。有學者認為，單純的右房處理可以簡化手術操作，取得理想效果。本組患者均單純消融左房亦取得良好效果。術中常規於右心室表面留置起搏導線是非常必要的，本資料老年組有1例術後出現交界性心動過緩，應用臨時起搏器5d後好轉。術後未發生房顫的患者，我們建議口服阿司匹林每天100mg，維持6個月；持續房顫的患者，建議常規應用華法令終身抗凝。
