對於DeBakeyⅠ型主動脈夾層，升主動脈、主動脈弓置換加深低溫停循環（deephypothermiccirculatoryarrest，DHCA）下“支架象鼻”手術是目前最主要的治療方法。隨著技術的發展，近年來國內外出現了常規體外循環下升主動脈置換、弓部分支血管重建聯合主動脈弓降部腔內支架置入的“雜交”手術方法治療DeBakeyⅠ型主動脈夾層，這種方法避免了腹腔髒器和脊髓的DHCA，在一定程度上減少了凝血障礙、腹腔髒器功能障礙的發生。但此方式仍涉及主動脈弓部分支血管重建，術中采取有效的腦和脊髓保護措施減少術後神經系統並發症是手術成功的關鍵之一。我們對DeBakeyⅠ主動脈夾層患者進行“雜交”手術治療時，根據術前腦血管成像檢查結果術中采取不同灌注方法，取得了良好的近期神經系統保護效果。
資料和方法
2009年1月至2011年6月，56例DeBakeyⅠ主動脈夾層患者行“雜交”手術，男39例，女17例；年齡36～75歲，平均（55±23）歲，發病至手術時間3h～30天。發病時表現為典型胸背部撕裂樣疼痛45例，胸悶而無胸痛5例，3例上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等急腹症症狀，2例表現為左上肢疼痛無力、脈搏消失，1例表現為右下肢麻木、疼痛、跛行。馬凡綜合征9例。合並高血壓病52例，腎功能不全8例，胸腔積液7例。腦血管病史6例，糖尿病史5例。患者術前均接受全主動脈、腦動脈CTA成像和心髒超聲檢查，明確主動脈走行、夾層累及范圍、內膜破口數目和位置、主動脈重要分支血管血供來源及髒器受累情況，並評估頸內動脈、椎-基底動脈系統血供情況。
患者常規股動脈插管，根據術前腦血管CTA檢查結果選擇腦部灌注方式。基底動脈環完整者通過右腋動脈、右鎖骨下動脈或無名動脈插管行單側順行腦灌注（unilateralantegradecerebralperfusion,UACP)；基底動脈環不完整者采用右腋動脈、右鎖骨下動脈或無名動脈插管聯合左頸總動脈插管行雙側順行腦灌注（bilateralantegradecerebralperfusion,BACP)；對於部分基底動脈環完整、主動脈內膜破口僅有一個且位於升主動脈者，僅行股動脈插管，如存在多個內膜破口，則依據基底動脈環完整情況行單側或雙側腦灌注。完成上述插管後，經右上、下腔靜脈插管建立體外循環，轉流降溫至30℃~32℃，於無名動脈前鉗閉主動脈，采用單泵灌注法，先臨時夾閉股動脈灌注管並阻斷無名動脈和（或）左頸總動脈近心端，僅行腦順行灌注，調整泵頭流量並保持全腦灌注流量為10ml?kg-1?min-1、上肢桡動脈壓力60~70mmHg，再依次恢復股動脈灌並開放無名動脈和（或）左頸總動脈，逐步增加流量至全量，行上、下聯合灌注並維持桡動脈壓力60~70mmHg。灌注期間采用頭低位和頭部冰帽物理降溫。
切除病變升主動脈，根據術前檢查和術中探查情況，采用單純升主動脈人工血管置換、Bentall手術、Wheat手術，或應用四分支人工血管完成升主動脈段置換、主動脈瓣置換和（或）冠狀動脈吻合。完成後開始復溫，心髒復跳、恢復自主循環後，心視血壓情況停股動脈灌注或並行股動脈輔助灌注，再行升主動脈至主動脈弓部血管重建手術。術中盡量行弓部三支血管重建，如術中左鎖骨下動脈位置過深、不易吻合，可結合術前椎動脈發育情況選擇分支血管重建方式：椎動脈為右側優勢型行無名動脈、左頸總動脈重建；左側優勢型三支分支血管均重建（圖1A）。側壁鉗鉗夾升主動脈人工血管前外側，先完成人工血管與升主動脈的吻合，再離斷弓部血管並縫閉其近心端，采用單根人工血管序貫法（圖2A）、Y形分支人工血管（圖3A）或經四分支人工血管行弓部分支血管重建（圖4A）。重建時保證至少一側的頸內動脈的自主或插管灌注，每完成一支分支血管重建後即恢復該血管的自主血流。
完成弓部分支血管重建後，再行主動脈弓-降主動脈腔內支架置入手術。於DSA下經原股動脈切口逆行徑路，或在食管超聲定位下經四分支人工血管剩余分支順行徑路，置入合適型號的覆膜支架，覆蓋主動脈弓和部分降主動脈，覆膜支架釋放時將錨定區置於升主動脈人工血管遠端並覆蓋遠端吻合口（圖1B、2B、3B、4B）。
結果
56例患者手術均成功，其中升主動脈段行單純升主動脈人工血管置換9例，Bentall手術32例，Wheat手術15例；升主動脈-弓部血管重建使用單根血管序貫法9例，Y形分支血管22例，四分支人工血管25例。19例患者行無名動脈、左頸總動脈重建，37例患者行無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈重建。患者均使用1枚長160mm覆膜支架，經股動脈逆行徑路置入Medtronic支架16枚、上海微創支架37枚；經四分支血管剩余分支順行徑路置入覆膜支架3枚。術中神經系統灌注方法采用BACP+股動脈灌注16例，右側UACP+股動脈灌注33例，單純股動脈灌注7例。體外循環44~95min，平均（65±24）min；主動脈阻斷32~71min，平均（48±29）min；腦灌注24~44min，平均（32±13）min。
術後患者2~8h[平均（5.6±3.4）h]清醒，16~58h[平均(31±22)h]拔除氣管插管。術後24h胸液量250~760ml，平均（474±287）ml。
術前8例腎功能不全患者術後1例行CRRT治療，10天後腎功能恢復正常，出院後未繼續行透析治療。5例（8.9％）患者出現一過性神經功能障礙，表現為暫時性性格改變、定向力喪失、記憶障礙、煩躁、谵妄等，術後3~7天上述症狀消失。1例（1.8％）單純股動脈灌注患者術後出現永久性神經功能障礙，表現為深度昏迷狀態，頭顱CT檢查證實為大面積腦梗，後放棄治療。1例術後重度感染死亡。54例術後（33±17）天痊愈出院。
術後3個月、6個月、1年於門診復查。隨訪1~25月，平均（14.4±9.2）個月。隨訪時間達到3月以上者52例，患者無新發神經系統功能障礙，術後3個月復查主動脈CTA顯示患者夾層真腔內徑擴大，人工血管通暢，無狹窄或閉塞（圖5），其中47例（90.3％）夾層假腔內血栓機化，5例患者腹主動脈段仍存在假腔內活動血流。19例未行左鎖骨下動脈重建者術後左上肢血壓較右上肢低15~30mmHg，未出現明顯的鎖骨下動脈竊血症狀，無活動障礙和皮膚溫度降低。3例患者左上肢肌力輕度減退，6~12個月後恢復正常。
討論
神經系統保護是主動脈弓部手術成功的關鍵因素之一，在這類手術過程中，選擇合適的灌注方法對於減少術後神經功能障礙至關重要[7-8]。目前的基本共識是，采用順行腦灌注（ACP）代替逆行性腦灌注（RCP）和DHCA用於主動脈弓部手術中的腦保護[9-10]。ACP可分為BACP、UACP兩類，BACP更符合腦組織的生理型灌注，但術野管道多影響暴露，需更精確控制流量和壓力，對體外循環師和術者要求高，同時雙側插管灌注會延長手術時間；UACP灌注操作相對簡便，術野暴露更好，但並不是所有的患者都適用UACP。臨床研究結果顯示，在基底動脈環完整、頸內動脈無狹窄或變異的情況下，兩種灌注方法術後腦部並發症發生率和認知功能差異無統計學意義[11-12]。采用ACP這種灌注方法能達到良好腦保護效果，其生理學基礎是腦底血管環狀交通、相互吻合的特殊性。腦部這一環狀的動脈吻合對頸動脈與椎-基底動脈兩大供血系統之間，特別是兩側大腦半球血流供應的調節和平衡極為重要[13]，這種特殊的解剖結構決定了主動脈弓部血管重建時即使只有一側頸總動脈灌注，對側腦組織也能獲得必需的血供。但是在大腦前交通支及左側後交通支缺如或閉塞時，經右側的單側腦灌注可能影響大腦左半球的額葉和颞葉的血液供應[14]。
因此，術前腦供血動脈（包括頸內動脈系統、椎-基底動脈系統）的評估對主動脈弓部手術中腦灌注方式的選擇具有非常重要的指導意義，我們對主動脈夾層患者在行主動脈CTA檢查時常規聯合行腦血管CTA檢查[15]，根據術前腦血管CTA檢查結果選擇腦部灌注方式。如基底動脈環完整，則通過右腋動脈、右鎖骨下動脈或無名動脈插管行UACP；如基底動脈環不完整、大腦前、後交通支缺如或閉塞時，一側ACP不能提供術中腦組織充分灌注，則選擇BACP，采用右腋動脈、右鎖骨下動脈或無名動脈插管聯合左頸總動脈插管進行腦灌注。有作者認為采用BACP優於UACP[16-17]，可能與作者術前未充分評估患者腦動脈系統有關。研究表明人群中約30％~50％的大腦動脈環發育不全或異常，組成腦基底動脈環的各條血管粗細差別很大，有的動脈極細甚至缺如，這些變異常累及大腦動脈環的多個節段，極大地減弱了UACP時對側大腦半球的血供，從而削弱了UACP的腦保護效應[13]。因此只有術前充分評估腦血管情況，才能在術中合理選擇UACP或BACP。
在主動脈夾層弓部手術中，通過股動脈插管逆行灌注可增加腦部並發症的發生率，且一旦發生後果嚴重，可能與股動脈灌注血流將脫落的動脈粥樣硬化斑塊或假腔內血栓沖入腦血管造成腦栓塞有關[18]。本組病例均采用股動脈插管灌注，術後僅1例(1.8％)出現嚴重腦部並發症，這與我們聯合采用腦持續順行灌注方法有關。我們在手術過程中進行升主動脈段置換時，通過無名動脈、左鎖骨下動脈、左腋動脈和（或）左頸總動脈插管進行腦灌注，股動脈插管只供腹腔髒器和脊髓血管，在升主動脈遠端吻合口完畢後，即開放主動脈恢復自主循環，這樣始終保持腦組織的順行灌注，減少了股動脈灌注時發生血栓、斑塊進入腦血管的可能。術中對於部分基底動脈環完整、主動脈內膜破口僅有一個且位於升主動脈者，采取類似升主動脈瘤人工血管置換時灌注的方式，僅行股動脈插管灌注。使用該方法者1例術後出現大面積腦梗，可能與術中夾層內膜破裂、大量血栓進入腦血管有關。同時，我們采用“雜交”手術治療DeBakeyⅠ型主動脈夾層，手術在常規體外循環下完成，手術時間和體外循環時間明顯縮短，避免了應用DHCA，減少了深低溫導致的腦細胞能量代謝障礙，有助於進一步減少術後腦部並發症的發生[3,19]。
脊髓損傷導致的截癱、輕癱是DHCA“支架象鼻”手術後神經系統的嚴重並發症之一，嚴重影響患者的的預後及生存質量[20-21]。導致脊髓損傷的相關因素包括脊髓缺血的時間和程度、主動脈修復後脊髓血運的重建狀況、生化因素介導的脊髓再灌注損傷[22]，其中脊髓缺血是最重要的致傷因素，縮短脊髓缺血時間是減少或避免脊髓損傷的最有效的方法[22]。本組主動脈夾層病例采用“雜交”手術治療時，常規行股動脈插管灌注，保證了術中脊髓的持續血供，有效減輕了脊髓的缺血和再灌注損傷，因此術後無一發生截癱、下肢感覺運動異常等脊髓損害。
本組病例中，我們盡量行弓部三支血管重建，當術中左鎖骨下動脈位置過深、吻合不易時，依據CTA檢查提示的椎動脈發育情況決定是否重建左鎖骨下動脈。如術前CTA檢查提示患者為右側椎動脈優勢型或均衡型，僅行無名動脈、左頸總動脈重建；如患者為左側椎動脈優勢型或右側椎動脈存在狹窄，術中必需行左鎖骨下重建[23]。本組19例非左側椎動脈優勢型患者術中未行左鎖骨下動脈重建，術後未出現明顯的鎖骨下動脈竊血症狀。我們在DeBakeyⅢ型主動脈夾層行腔內支架置入治療時，對非左椎動脈優勢供血且基底動脈環完整通暢的患者，即使鉚定區不夠，也采用直接封堵左鎖骨下動脈的方法，患者術後未出現缺血性卒中，隨訪中亦未見顱內缺血表現。其原因可能為，當患者左側椎動脈為非優勢型時，動脈直徑較細、血流較少，左鎖骨下動脈封閉後通過椎動脈竊取的血流也有限，因此術後患者腦缺血症狀不明顯，但如患者為左側優勢型，封閉左鎖骨下動脈則術後可能存在明顯的竊血症狀。
封閉左鎖骨下動脈的另一可能並發症為左上肢缺血。本組左鎖骨下動脈封閉病例術後左上肢血壓雖低於右上肢約15~30mmHg，但無活動障礙和皮膚溫度降低，未發生急性壞疽等嚴重缺血的表現，僅少數患者出現輕度肌力降低，CTA檢查顯示左鎖骨下動脈仍有充足的血供，提示封閉左鎖骨下動脈對左上肢功能影響不明顯，原因是頭、頸血管無病變的情況下，封閉鎖骨下動脈後左上肢仍有來源於左椎動脈、左甲狀頸干、左乳內動脈、左肩峰動脈等側支循環的血供，單存結扎左鎖骨下動脈並不會引起左上肢壞死，且隨代償血管供血能力的增強，肢體力量將逐漸恢復。但對術前已存在頭、頸、肩血管病變的患者，封閉左鎖骨下動脈嚴重者可出現左上肢缺血壞死或嚴重的後腦缺血。
采用“雜交”手術方法治療主動脈夾層雖然避免了深低溫和停循環，在淺低溫情況下給予全腦灌注流量10ml?kg-1?min-1，雖然取得了較好的臨床效果，但由於研究樣本量有限，此方法中的最合適灌注流量和遠期效果仍需要進一步的研究和檢驗。我們采用的“雜交”手術非原位重建主動脈分支血管，存在人工血管扭曲、狹窄、血栓形成可能，同時需在主動脈弓降部植入覆膜支架，存在支架老化、內漏、扭曲變形、再手術可能以及費用相對增高等問題，療效有待長期觀察。
綜上所述，我們采用常規體外循環下升主動脈段置換、弓部分支血管重建聯合主動脈弓降部覆膜支架置入的“雜交”手術治療DeBakeyⅠ型主動脈夾層時，根據術前腦動脈、主動脈CTA檢查結果，選擇UACP或BACP聯合股動脈插管灌注的方法，保證了術中腦和脊髓的持續灌注狀態，避免了神經系統深低溫和停循環狀態，減少了患者術後神經系統並發症的發生率，取得了良好的近期效果。
