StanfordA型主動脈夾層是臨床上最凶險的心血管疾病，近年來發病率逐漸升高。未經治療的A型夾層48小時內死亡率達68％。隨著心髒外科的技術成熟以及相關材料的改進，其外科治療已取得了很好的效果。我院心外科2009年2月至2013年1月共收治51例A型主動脈夾層，現將手術治療結果作一總結，並與讀者分享有益經驗。
病人資料與手術方法
51例病人包括男性29例，女性22例，年齡47.2±11.1（35~63）歲。按病程分急性夾層12例，慢性夾層39例。按病因分馬凡氏綜合征32例，高血壓病19例。手術方式包括Bentall+Sun’s手術29例，Bentall+二尖瓣置換+Sun’手術2例，升主動脈置換+Sun’s手術17例，主動脈窦部成形+升主動脈置換+Sun’s手術2例，升主動脈置換（I期）+Sun’s手術（II期）+全胸主動脈覆膜支架腔內隔絕（III期）1例。急診手術5例，擇期手術46例。
術中腦保護方法46例采用中度低溫右側腋動脈選擇性腦灌注，2例采用中度低溫頸左頸總動脈選擇性腦灌注，1例采用中度低溫經右腋動脈和左頸總動脈雙側腦灌注，1例采用中度低溫經上腔靜脈逆行腦灌注，1例采用單純深低溫腦保護。
結果
所有51例手術1例死亡，1例放棄治療，死亡率3.9％。嚴重並發症除出血外還有截癱1例，瓣周漏導致急性左心衰1例，胸骨哆開1例。術後隨訪25.3±10.5（3~48）月，隨訪期間無死亡，1例支架近端內漏，3月後內漏消失，1例支架遠端內漏再行腔內修復術。
討論
為降低A型夾層的病死率，並且提高手術治療的成功率，慎重考慮手術時機的選擇尤其重要。對於急性夾層的病人如果出現中到大量心包積液，主動脈瓣重度關閉不全，升主動脈明顯擴張，冠脈缺血等情況之一，應當考慮急診手術。而如果病人生命體征平穩，血壓心率易於控制，症狀較為輕微，無其他嚴重合並症的則考慮擇期或限期手術。
死亡病例的原因均為出血，其中1例為術中急性出血。該病例在體外循環停機後發現左側胸腔大量積血，吸淨後發現降主動脈活動性出血，無法有效止血，最終死於失血性休克。考慮手術中支架人工血管置入時支架遠端經內膜破口進入假腔，導致外膜撕裂出血。另1例出血病人為遲發性出血，手術後第一天引流不多順利拔除氣管插管。隨後幾天出現血小板進行性下降，最低降至12×109/L，並且伴隨縱膈引流管內出血，經二次開胸止血以及輸注止血藥物等治療後仍無法控制出血，最後家屬要求放棄治療。據文獻報道，血小板減少症是體外循環手術後常見並發症，分為藥物免疫介導血小板減少症和肝素誘導血小板減少症。可通過血小板計數、HIT抗體等實驗室檢查確診。通常停藥後可自行恢復，可輔助以糖皮質激素、人免疫球蛋白等藥物，或輸注血小板治療，對於肝素誘導的血小板減少症，達納肝素鈉可抑制血小板抗體的激活，重組水蛭素可代替肝素進行抗凝。
手術相關並發症中截癱較為常見，本組1例女性40歲，行升主動脈置換+Sun’s手術，術後第一天出現下肢感覺喪失，肌力喪失，肌張力消失。立即行腦脊液引流，1周後感覺漸恢復，2周後肌力漸恢復，2月後可下床活動。造成截癱的原因可能為支架植入後降主動脈假腔內血栓迅速形成，引起脊髓供血動脈急性缺血。預防措施包括術中外科仔細止血，避免大量使用止血藥，術後在引流不多的情況下盡早使用肝素抗凝以及口服阿司匹林抗凝。一旦發現截癱，應當立即進行腦脊液引流，穿刺部位在L4-5椎間隙，腦脊液流出後置管，引流並監測腦脊液壓力，維持在10mmHg左右。
本組1例出現二尖瓣瓣周漏，病人女性35歲，馬凡綜合征，行二尖瓣置換+Bentall+Sun’s手術，二尖瓣為連續縫合。病人術後第1天拔除氣管插管，第三天起出現呼吸困難，咳嗽伴粉紅色泡沫痰。彩超提示二尖瓣瓣周漏。急診行二尖瓣再次換瓣術，術後順利康復。經驗總結：馬凡綜合征病人瓣膜置換宜采用間斷縫合，防止嚴重瓣周漏。
特殊病例分享
病人女性56歲，2004年因B型夾層行腔內覆膜支架隔絕術，術後即刻出現支架近心端主動脈內膜撕裂導致A型夾層，再行升主動脈置換術，術後隨訪見主動脈弓部及降主動脈夾層，並且血管直徑逐年增粗，出現胸痛、貧血等症狀。CT見圖1。2012年10月行Sun’s手術，支架人工血管置入於原介入支架內。術後CT見圖2。夾層破口消失，假腔內血栓形成。2012年12月再次出現胸痛，復查CT見圖3。支架遠端內膜撕裂形成夾層及假性動脈瘤。在介入下行全胸主動脈腔內覆膜支架隔絕術。術後CT見圖4。胸主動脈內膜破口消失，假腔內血栓形成。經驗總結：B型夾層介入治療導致A型夾層應外科手術治療，行Sun’s手術。支架遠端內膜撕裂，可行二期腔內覆膜支架隔絕術。
