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主動脈夾層腔內治療的手術處理

  術前准備

  1、術前血壓控制:

  高血壓是AD重要的致病原因,積極有效的控制血壓可明顯改善患者的生存狀況,Estrera等報道,經過良好的血壓控制後,患者1月生存率為89%,1年生存率為84%,5年生存率為80%;同時,血壓平穩有助於改善主動脈結構的重塑,降低主動脈擴張的程度。AD一經確診,就應盡快將血壓降至安全水平,控制心率,平穩過渡至手術期後。對於手術患者,圍手術期的血壓控制對保障手術成功至關重要。我們認為,圍手術期的收縮壓維持在100-120mmHg,心率維持在60-70次/分較為合適,既能降低AD破裂的風險,又可保證重要髒器的血液供應。

 主動脈夾層腔內治療的手術處理

  靜脈降壓藥物起效快,可采用靜脈輸液泵控制給藥速度,在短時間內將血壓降至目標水平。常用的降壓藥物有烏拉地爾、硝酸甘油、硝普鈉等。硝普鈉通過血管內皮細胞產生NO,對動脈和靜脈平滑肌都有擴張作用,起效快、降壓效果強、作用時間短,但由於可被紅細胞代謝為氰化物,故不宜長期使用,以避免氰化物中毒。硝酸甘油通過釋放一氧化氮(NO),調節平滑肌收縮狀態,引起血管擴張,進而起到降壓的作用,但長期使用後降壓效果減弱。烏拉地爾沒有以上兩種藥物的副作用,調控能力強,降壓效果好,推薦優先使用。由於多數患者合並有心動過速,在控制血壓的同時,還應積極控制心率。當將心率控制於60次/分以下時,髒器或肢體缺血、主動脈破裂、主動脈擴張等的發生率由36%降至12.5%(P<0.01)[4]。口服藥物因起效較慢,可給予靜脈用β受體阻滯劑,能在較短時間內將心率降至目標值,但作用時效短,撤藥後10-20分鐘作用消失。少數惡性高血壓患者對硝普鈉和硝酸甘油不敏感,即使較大劑量給藥仍不能將血壓降至安全范圍,此時可在硝酸甘油或硝普鈉的基礎上聯合使用靜脈鈣通道阻滯劑(CCB,如地爾硫卓),可以獲得較好的降壓效果。靜脈CCB類藥物同時具有減慢心率的作用,故與禁忌與靜脈β受體阻滯劑聯用,二者應用時間間隔應超過幾個小時。

  由於靜脈降壓藥物作用時效短,停藥後藥物代謝較快,在轉運患者CT檢查或手術室途中,以及麻醉和手術過程中,容易引起血壓有較大的波動,嚴重者可導致夾層破裂,同時血壓不穩定也影響腔內修復術的成功率。長期、平穩有效的降壓是保證患者安全的重要目標。口服降壓起效慢,作用時效較長,因此應盡量在術前將靜脈降壓過度為口服降壓。因此患者入院時,在給予靜脈降壓藥物的同時,就應給予口服降壓藥物。以往的經驗認為β受體阻滯劑是一線藥物,可明顯改善患者的預後、改善主動脈重塑情況。近期的研究表明,腎素-血管緊張素系統抑制劑也可使AD患者獲益。目前的觀點認為應盡量采用多種藥物聯合降壓,避免單用一種藥物[7]。根據我們的經驗,效果較好的聯合用藥方式為CCB類藥物(如硝苯地平緩釋片30-60mgbid等)+β受體阻滯劑(如美托洛爾緩釋片47.5-147.5mgqd等)+血管緊張素受體抑制劑(ARB)類藥物(如厄貝沙坦150mgqd-bid等)。β受體阻滯劑使用劑量較大,平均倍他樂克達到150-300mg/d。為保證平穩降壓,應盡量選用緩釋制劑。如使用以上降壓方案後血壓控制仍不理想,可加用a受體阻滯劑特拉唑嗪、哌唑嗪以及口服利尿劑(如吲哚帕胺1.5mgqd-bid)。血壓仍較高時可以CCB聯合CCB治療,效果理想。

  2、術前評估:

  (1)夾層特征的評估:三維增強核磁共振造影檢查可直觀、立體的顯示主動脈夾層的范圍、內膜破口位置及大小,但成像時間較長;而且當假腔內血栓形成時,有可能會導致誤診發生。CT增強掃描可以清楚的顯示AD的破口、診斷范圍、真假腔形態等,而且掃描速度較快,加之三維重建技術的應用,能准確的AD並進行分型。術前應在CTA圖像上詳細了解裂口的定位和累及范圍、評估真假腔血流、分支血管受累的情況。

  (2)一般情況的評估:入院時應常規做超聲心動圖了解心功能狀態,如合並心功能不全者,應積極進行干預,為手術創造良好的條件。肺功能檢查有導致夾層破裂的可能,禁忌行肺功能檢查,如有必要,可行閉氣試驗進行簡單評估(閉氣>15秒)。

  3、手術時機選擇:

  根據我們的經驗,主動脈夾層在發病7天內為急性期,7天至60天為亞急性期,超過60天為慢性期。由於急性期內膜炎症反應、水腫明顯,血管壁較為薄弱,如在此期內行腔內修復,30天死亡率、並發症率均較高。亞急性期行腔內修復,由於已過度至口服降壓,術中血壓不會有較大搏動,同時內膜炎症水腫已消退,病人的耐受程度較好,腔內修復效果較為理想。慢性期的腔內修復,由於主動脈高速、高壓血流長期沖擊內膜片及假腔,內膜及血管壁已重塑,較為脆弱,甚至形成夾層動脈瘤,較多患者合並胸腔積液或積血,從而產生一系列的壓迫症狀,患者心肺功能變差,與急性期和亞急性期相比,手術成功率降低,術後再發破裂的風險較高,患者死亡率也較高。對於夾層累及分支血管,導致髒器以及肢體嚴重缺血的患者,應緊急進行手術治療,避免髒器以及肢體缺血壞死。因此,在手術時機上,如患者無特殊,應在亞急性期選擇腔內修復。

主動脈夾層腔內治療的手術處理

  4、其他方面

  (1)一般方面,監測生命體征尤其是血壓和心率的變化,患者絕對臥床休息,導致保持心態平穩、安靜的狀態有助於維持血壓和心率平穩,降低AD破裂的風險。患者可進食流質,為防止便秘導致腹壓升高,應常規給予通便藥物。如患者合並呼吸系統疾病,應給予相應的處理,必要時可予以鎮咳,避免胸腔壓力驟變。

  (2)鎮痛:90%以上的急性AD表現為典型的突發性撕裂樣胸痛,疼痛劇烈令患者有瀕死感,一經入院應緊急予以哌替啶、嗎啡等強效鎮痛藥物緩解症狀,多數患者血壓平穩後疼痛可緩解,同時可給予曲馬多緩釋片和NSAID(如洛索洛芬)類止痛藥物起到長期止痛效果。

  (3)保持情緒平穩:由於撕裂樣的胸痛難以忍受,患者較為煩躁,不利於血壓的控制;加之有些患者硝普鈉使用較長,氰化物中毒導致煩躁等精神症狀,必要時可氣管插管下予以鎮靜治療(咪達唑侖、右美托米定等)。

  

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