醫療病例——成功治療1例前降支慢性完全閉塞並左回旋支嚴重狹窄
病例描述:
病史：患者，女，72歲，反復發作勞力型心絞痛14年，加重2個月入院。無高血壓、糖尿病史，甘油三脂偏高，心電圖正常。
冠脈造影：前降支起始部100％閉塞，留可疑殘端，左回旋支中段節段性狹窄，最重處狹窄90％。RCA近段60％局限性狹窄，遠段於後降支分叉前狹窄90％，可見RCA與前降支間有豐富逆向側支，EF值正常。
前降支慢性完全閉塞並左回旋支嚴重狹窄治療經過：
①經右側股動脈置入7FSTJL4指引導管達左冠口，再由左股動脈置入6F3DRC造影導管達右冠口，兩側同時造影示前降支閉塞段約25mm。
②在RCA造影指導下將Cross300導絲經前降支殘端通過閉塞段達前降支遠端真腔。
③用1.5×20mmMavevrick球囊沿閉塞段8-12atm反復擴張，殘余狹窄80％，血流Timi2級。
④在前降支閉塞段遠端置入3.0partner支架，14atm加壓釋放。
⑤將PLOT50導絲送至左回旋支遠端，沿導絲將1.5×20mm球囊送至病變處8atm加壓預擴後置入2.75×20mmpartner支架並用14atm加壓釋放。此過程中病人出現心絞痛。
⑥保留左回旋支導絲，再沿前降支導絲置入partner3.5×21mm支架達閉塞段近端，部分與第1枚支架重疊後16atm加壓釋放，無殘余狹窄，血流Timi3級，且左回旋支開口無影響。
⑦撤除鋼絲，再從RCA造影，原與前降支的逆行側支消失。
結果：前降支、左回旋支無殘余狹窄，血流Timi3級，無夾層、撕裂、穿孔等並發症，心絞痛症狀緩解。
討論：
①此例為老年女性，勞力型心絞痛病史長，但無心肌梗死，提示前降支系慢性閉塞。
②造影示前降支閉塞殘端較細，且殘端又分出一細小分支，故給判斷是否系前降支殘端造成困難。此時行左、右冠同時造影判斷前降支閉塞段長度及指導鋼絲前進方向有很大幫助。
③術中反復行RCA造影，通過側支使前降支遠端顯影，有助於使導引鋼絲保持在前降支真腔中。選擇Cross300導絲並在小直徑短球囊支持下前進也是成功開通CTO的關鍵。
④因前降支閉塞段較長，若用一枚較長的支架雖然亦可覆蓋病變，但顧慮通過病變困難致置入失敗，故采用2枚不同直徑的短支架串聯置入病變處。操作過程中擔心當置入第2枚支架後影響左回旋支支架的置入，故采取先置入左回旋支支架後再置入前降支近端支架。
⑤考慮到RCA近端病變不重，遠端雖重但在末梢，故放棄介入治療。
⑥術後患者勞力型心絞痛症狀完全緩解，證明治療策略是正確的。
