隨著社會經濟的發展,疾病譜也在不斷的變化。近年來,腦卒中已經成為威脅人類健康的主要疾病,並使存活的患者長期伴隨著各種殘疾,為社會、家庭和個人增加了沉重的負擔。腦卒中病死率在北美所有疾病中占第三位,在中國占第二位。大約2/3腦卒中患者存活下來,但仍有1/2的生存患者導致軀體殘疾。國內外學者正在努力探尋著腦卒中發生、發展及結局的規律,規范有效科學合理的康復治療方法、以及殘疾發生、預防與控制的手段。從數十年腦卒中康復治療開展的過程中不難發現,人們從傳統的實踐模式正在轉變為以循證為依據的臨床實踐。目前在腦卒中康復治療的基礎、方法中,人們十分關注以循證為基礎的實踐需要。循證被Sackett等學者解釋為“認真、明確而審慎地應用現時最好的證據來決定患者的個性化醫療照顧”。最好的證據是由隨機對照實驗和系統性回顧提供的。2003年澳大利亞學者Carr和Shepherd編著的“腦卒中康復-優化運動技巧的練習與訓練指南”、2006年加拿大Ottawa研究小組提出了“基於循證臨床實踐的腦卒中康復指南”等均是依賴於臨床實踐循證的結果,並逐步在臨床中得到肯定和應用。
1、腦損傷後的恢復機制
1.1腦可塑性各種原因導致的腦損傷後恢復是多學科研究的焦點,也是許多研究者致力研究的方向之一。在近十年的時間裡,隨著對腦可塑性研究的不斷深入,為腦損傷後恢復機制的研究打開新的研究方向,也為腦損傷後的康復提供了可能性和基礎支持。Hebb在半個多世紀以前提出神經皮質的聯絡可通過行為的體驗而重塑的可能性。Nudo等對這種復雜的組織結構進行了總結,指出運動區圖上肌肉的代表區是廣為重疊的,並有特定肌肉和關節的代表區;單個皮質脊髓神經元可分支到多個神經元庫;水平的神經纖維使分散的代表區相互連接。其結論是“這種復雜的結構是運動皮質功能可塑性的基礎”。基於目前的研究,根據腦可塑性理論,腦損傷後恢復的可能機制包括:(1)神經細胞軸突的再生發芽;(2)功能重組;(3)突觸的改變;(4)功能替代;(5)大腦皮質興奮性改變;(6)特殊技巧學習。神經影像學和非侵入性刺激研究:正電子發射體層攝影術、功能磁共振成像和經顱磁刺激(TMS)已經證實大腦皮質在功能上和結構上是動態可變的;腦卒中後人類大腦皮質會發生神經的重組;而改變了的神經活動模式和分子學變化影響著這種功能重組。
1.2促進腦可塑性的康復治療方法在對人的研究中也提供了以作業為導向、反復練習為重點的、對肢體有意義的使用有助於腦卒中後功能可塑性的證據。以下這些干預方式已經被可靠的證據支持:坐位夠物任務訓練、上肢功能性任務訓練、任務特異性夠物訓練、軀干控制訓練、軀干旋轉訓練、負重訓練、功能性方法訓練、雙側上肢訓練和任務特異性訓練。任務導向性訓練還被證明針對重度和早期腦卒中患者有額外的益處。任務導向性訓練的目標在於使患者在從事日常活動的功能性任務時提高其積極性來參與。反復的功能性或任務導向性訓練影響中樞神經系統的適應性重組,從而促進功能的恢復。這種類型的訓練有其特殊性,不論其何時被使用,大腦在人的一生中都有可塑性的存在。因此,在腦卒中許多年後進行功能性任務訓練仍然可以獲益,這樣就使腦卒中後的康復時間不僅僅局限於發病後的幾個月內。最近一個使用經TMS的研究結果提示,康復治療手段與患病數年後的腦卒中患者大腦皮質重組之間的關系。腦卒中後在真實生活的作業活動中反復練習和訓練會是一種關鍵的刺激,以使剩余腦組織產生新的或更有效的功能性連接。目前的研究已經肯定,如果康復在優化功能恢復中有效,就應該重點強調在腦損傷後早期通過相關的反復功能性運動和訓練,強迫使用患肢的方法、構建練習的環境、功能能力技巧化等。
2、腦卒中康復治療的循證醫學及規范化
2.1腦卒中單元如果使腦卒中患者獲得更好的恢復,就應該在患病初期住在具有特殊專業訓練的腦卒中單元。腦卒中單元能夠提供適當的醫療診斷和早期干預、降低合並症、病死率及相關發病因素。早期康復治療能夠降低“陰性綜合征”的發生,如軟組織攣縮、感認知損害後的廢用、過用和不良習慣,還可以減少腦卒中後繼發的合並症,如血栓、肺炎、甚至死亡,這一結論已被認同和確定。早期使患者直立及主動活動也是必需的,因為能夠激發患者的覺醒水平。主動坐位平衡訓練時間開始的越遲,重力控制及調整越感到恐懼和復雜。活動的頻率和程度要基於患者的自身情況。亞級量的重復訓練對於改善運動的控制能力是必要的。中等程度肌肉負荷對於改善肌肉力量、增加心肺耐受程度是必需的。有足夠的證據支持恢復期高強度物理治療、增強的上肢功能訓練和增強的作業治療均可以加快恢復程度和縮短住院時間,並產生更好的功能性結果。新的運動技能的獲得必須進行每周超過2h的練習。與健康的個體比較,腦卒中患者可能需要更高的練習強度來達到產生新的運動技能的目的。在現有的文獻中,尚無關於能產生最優效果的每天精確治療量的數據。在臨床實踐中,每天大約有2h的治療時間(作業治療,每天平均40.8min;物理治療,每天平均54.8min)。
2.2腦卒中指南推薦的康復治療方法基於目前理解的大腦功能重組及機制,以及融入治療方案有效性的科學循證,以下是根據循證醫學國際腦卒中指南推薦的物理治療方法。
2006年渥太華腦卒中康復訓練指南根據有力的證據證明有氧運動、力量訓練(合並有氧運動或單獨力量訓練)、機器人輔助訓練、水療和想象性訓練、步行能力訓練(包括減重平板步行訓練、不同環境下步行訓練)、感覺干預、強制性運動療法等都包括在腦卒中後康復的推薦干預方式中。根據個體化原則,對不同患者亦推薦漸進性抗阻肌肉訓練、功能性任務訓練、使用滑板的肩關節主動關節活動范圍訓練、手指彈性抗阻伸展訓練、靈活性訓練、音樂訓練和最大等速肌力訓練。不推薦的干預方式包括(1)本體感覺神經肌肉促進法(PNF)用於增加急性腦卒中後踝關節的關節活動范圍,特別是對已經有痙攣出現時;(2)亞急性期的腦卒中患者使用滑輪的訓練方法,特別是有肩關節半脫位的情況出現時;(3)為提高平衡而進行的家庭運動,因為患者在進行這些運動時需要更周密的看護以確保其進行運動時的安全。渥太華研究組同意其他一些臨床指南,同樣不推薦普遍使用Bobath或PNF方法的意見。不推薦的理由是隨著時間的推移,在治療腦卒中患者時,神經生理和發育技術可以整合到更多的功能成分,但是這些成分不能夠有效的轉化為日常生活活動功能成分。
2006年腦卒中康復優化運動技巧的練習與訓練指南建議,一旦生命體征穩定,開始進行主動的任務導向性訓練和每日動作性訓練(坐位平衡、夠物和操作、坐到站、站立平衡和行走),配合患者適宜的更衣訓練。施行重點肌肉的牽伸治療,特別是比目魚肌,肩關節內旋肌、內收肌,前臂旋前肌,腕、指屈肌,拇屈肌和拇收肌。關鍵肌群的肌力評估,啟動反復肌肉力量的抗阻訓練,例如,下肢伸肌,肩關節屈肌、外展肌和外旋肌,腕、手指伸肌。必要時使用肌力訓練設備。需要時施行電刺激和肌電生物反饋訓練。使用患者的訓練圖表,以確立日常訓練方案,明確康復過程,討論在此過程中患者和家屬的作用和角色,解釋全面、重復訓練的必要性。為患者每一個體的空間定位和需要提供舒適的座椅。每日評測和記錄患者的運動活動能力基線,治療期間、出院和隨訪均需再評定。
2.3腦卒中合並症的處理有效的證據證明腦卒中對全身多系統均有影響,尤其是在腦卒中發病期。由於康復是由多學科團隊實施,對於團隊中所有人員應了解相關合並症及全面的綜合治療。下面討論5個常見的合並症。
2.3.1吞咽困難吞咽困難是腦卒中後相對常見的合並症之一。它可導致唾液、食物或飲料的誤吸。預測吞咽困難的流行程度是比較困難的。早期發現和治療對於預防誤吸及脫水很重要。原發缺損是指吞咽的口期和咽期的不協調,吞咽反射的刺激延遲或缺乏,或兩個原因並存。一旦確定吞咽困難,一定從坐位開始進行口面部肌肉的針對性訓練,這樣有助於咀嚼及吞咽安全。持續不斷的調整飲食,有助於吞咽控制的重新建立。嚴重的吞咽困難者,需要鼻飼管喂食。熒光吞鋇影像檢查可評測吞咽的咽期,並且明確吞咽困難難以恢復和誤吸的原因。
2.3.2尿失禁較為常見,但通常是短暫的。它可能與運動感覺缺損、交流困難(干預時滿足了解病情的需要)、制動等因素相關,也與認知缺損及患者對問題的不重視等因素有關。有證據表明神經缺損可導致尿潴留、尿失禁、或兩者並存,並需要導尿管導尿。盡早站立的控制、及早的活動通常有助於患者克服一過性尿失禁問題,否則,需進行膀胱訓練。持續性尿失禁可能是繼發於認知功能障礙,預後也差。
2.3.3交流障礙失語(失語症)是語言的功能障礙。失語是與言語的運動功能障礙導致的力弱及口腔器官肌肉控制的不協調有區別。後者稱為構音障礙。交流障礙常使患者感到孤獨,交流失敗更可能導致患者憤怒及挫折感。患者通常使用手勢、位置提示、視覺示意、面部表情、簡短句子和雙目接觸等方式重新建立交流,這是非常必要的。語言缺損的患者通常有一定程度的自然恢復。言語、語言專業人士要明確問題的類型及嚴重程度,並能夠提供建議,使患者獲得最好的交流方式。
2.3.4肩痛癱瘓的、無保護的肩關節在患者起身或患肢被牽拉時,容易造成損傷。強有力的證據支持推薦對亞急性期患者使用功能性電刺激和對急性後期的患者使用Handerson肩帶和Bobath肩帶來預防肩關節半脫位。正確的起身轉移方法應該是使用床單轉移。當特別虛弱的患者座、椅轉移時,可使用升降機。滑板也可以使患者床椅、桌旁轉移。當患者座椅坐位時,肩關節的位置尤為重要。多數國際腦卒中康復指南均不推薦滑輪訓練,這是因為滑輪在肩胛骨旋轉和肱骨外旋時,不能提供肩帶適當的穩定性。滑輪使肩部被動單純外展的活動可能會造成偏癱側肩的疼痛,這種疼痛是由於肩峰和肱骨大結節之間的軟組織撞擊而產生的。被動關節活動范圍練習可以提供肩胛骨更好的穩定性,同時使肱骨利用外旋和屈曲產生聯合運動,而不是單純的外展活動。
2.3.5視覺空間忽略是指腦卒中患者常出現過度注視右側。這一功能障礙較為復雜,常表現為患者頭部和眼睛斜向右側,不能轉向左側,只關注右側的提示或活動。這一缺損促使患者嘗試以一定方式抵消注意障礙,不是掩蓋他們不明白的問題。強力、持續的提示是必要的,它可以引導患者的頭部和眼睛的轉向,並引起自身左側的關注。為達到治療目的,要強調訓練活動的特征及有關的提示方法。讓患者尋找特定的物體(具體目標)替代反復提醒轉頭轉眼(抽象目標)。使家屬了解這一功能障礙,能有助於患者的頭部及眼睛的重新定向。應避免右側的額外刺激,如擺放在右側的電視和收音機。強調患側的注意可以迅速地改善視覺空間忽略。持續性視覺注意障礙將使康復進程變得更為復雜。應盡快將臨床疾病為中心的治療轉為滿足患者最大需求的活動及功能訓練為導向,後者能使患者重新獲得有效的日常生活活動能力。康復針對於滿足每一個體的需求,不僅包括運動訓練方案,還包括其他針對性方案,如視覺障礙、認知障礙、感知障礙、吞咽障礙、交流及失禁問題。腦卒中患者康復訓練的重點是預防因制動和廢用的合並症,包括心血管、耐力、體能的降低,促進殘疾後精神心理的調整,社會的整合。
2.4康復環境對腦卒中的影響康復及環境的設計應考慮能使患者主動學習。在每日訓練中,應該使患者重新建立自信、自我訓練的責任及時間感。整體康復計劃是激發和促進患者運動和認知功能能力的學習。醫護人員能夠通過與患者對話及有效的反饋建立聯系,創造積極的環境並增強患者的信心。家具、設備和活動設計能保證患者在康復機構外的安全環境下進行必要的主動活動。實施康復服務應注重出院後長期活動的准備。
2.5腦卒中的持續康復康復研究的重點特別針對的是住院患者的康復。然而,還有更多的問題仍需研究,特別是長期殘疾和腦卒中後的社會和情感後遺症等均影響出院患者的生活質量。隨訪服務或許很差,或許根本沒有。許多患者抱怨出院後缺少康復,從而功能再次缺失。英國最近的一項調查顯示,隨訪後的康復服務的缺乏超出了最基本的社區水平服務和支持。這是由於專業人士之間、患者、家屬及醫護人員之間的溝通缺乏,高水平的患者不滿意,以及患者能力專業化的預期值低所致。此研究的意義在於不僅能夠探討服務提供的缺陷,還探索服務失敗的原因。
出院後腦卒中患者的處理,忽略的主要問題是轉診困難,缺乏殘疾人社區訓練的設施,以及忽視針對殘疾的個體繼續康復訓練中最明顯的需要,這包括不僅是訓練的保持,還應有功能能力的促進和體能的提高。最近的研究表明,許多出院的患者,甚至是腦卒中後數年,仍能夠增強力量、體能、耐力和技能。康復初期住院患者獲得全部的潛能,能夠影響到患者自身導致生活改變的壓力調整。患者一旦回到家中,可能增強動力、改善功能、影響患者功能恢復的因素變得更明顯。沒有持續的、高水平的訓練計劃保持個體功能能力的促進發展,一旦置於康復機構之外,康復已獲得的功能將喪失。
由於業余愛好、體育和社會活動對生活質量非常重要,應該整合在患者的出院計劃中,出院後繼續執行。社區腦卒中小組能夠發揮作用,它可以提供腦卒中患者自身的經驗,精神心理的相互支持,幫助回到社區。
