要點一：正確掌握不同劑型胺碘酮的適應證
兩種劑型，不同作用機制胺碘酮包括靜脈制劑和口服制劑，其中，靜脈制劑是心律失常藥物治療的主力軍。胺碘酮屬於Ⅲ類抗心律失常藥物，是一種多離子通道阻滯劑，因此，同時具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的作用。胺碘酮靜脈早期應用和長期口服應用效果有所不同。靜脈用胺碘酮，更多表現為Ⅲ類藥物之外的作用，即鈉通道阻滯、β受體阻滯及鈣通道阻滯作用；而口服胺碘酮或長時間靜脈應用胺碘酮後，則表現為Ⅲ類藥物的作用，即鉀通道阻滯作用。通過抑制這些離子通道帶來的電生理效應包括抑制窦房結、房室交界區的自律性，減慢心房、房室結、房室旁路傳導及延緩心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期，由此帶來廣譜抗心律失常作用。胺碘酮靜脈注射液的適應證室顫和無脈搏室速電擊除顫失敗後，靜脈用胺碘酮可用於改善電擊除顫的效果；不伴有QT間期延長的寬QRS心動過速(包括單形性室速和多形性室速)；可用於房顫患者室率控制和節律控制及其他心律失常。
靜脈用胺碘酮適用於合並器質性心髒病，尤其是伴缺血性心髒病及心功能不全的心律失常。在房顫治療中，房顫指南對靜脈用胺碘酮做了明確定位及建議：對於合並嚴重器質性心髒病的患者，優先考慮靜脈用胺碘酮進行復律；對於伴中等結構功能異常的患者，使用伊布利特和維納卡蘭，如果無效，可以考慮靜脈用胺碘酮；對於無器質性心髒病的患者，復律時有更多的藥物可供選擇，比如Ⅰc類的藥物：普羅帕酮、伊布利特、維納卡蘭，如果無效，同樣可以考慮靜脈用胺碘酮。
胺碘酮口服片劑的適應證可用於房顫復律及維持窦性心律；不能作為室率控制的首選。因為，在長期治療中，還有更多更理想的藥物可達到室率控制的目的。長期維持窦性心律的藥物選擇：心衰患者首選口服胺碘酮長期維持窦性心律；對於伴器質性心髒病或者無結構病變的患者，應該選擇更安全的藥物，如決奈達隆、索他洛爾等；對於伴器質性心髒病的室性心律失常患者，其心律失常或基礎疾病的嚴重程度還不足以置入ICD，為了控制心律失常，可以考慮使用口服胺碘酮；惡性心律失常的二級預防優選ICD，無法使用ICD的患者，考慮口服胺碘酮；對於植入了ICD、應用了β受體阻滯劑，但心律失常仍反復發作的患者，由於ICD對心律失常沒有預防作用，為了減少ICD的放電，考慮使用口服胺碘酮。
要點二：規范胺碘酮的用法用量，確保臨床療效
累積劑量是保證臨床療效的關鍵對於房顫的擇期復律與預防，中國胺碘酮臨床應用指南強調了胺碘酮10g的負荷量(包括靜脈及口服)，急性期轉律或控制室率靜脈胺碘酮劑量應1.2-1.8g/d。歐洲房顫指南推薦：按照5mg/Kg靜脈注射，1h後，按50mg/h滴注；對於室性心律失常中的應用，中國指南推薦，10min內靜脈注射150mg，如必要重復上述操作，然後按照1mg/min滴注6小時，減量為0.5mg/min；國外指南推薦，20-60min內靜脈注射300mg，之後24h內滴注900mg。
無論是哪種方法，胺碘酮的應用關鍵是要累積到一定劑量才能發揮藥效，累積劑量是指口服維持量之前的總量，包含了靜脈推注的負荷量，靜脈維持量，口服的負荷量。可以通過表格記錄胺碘酮靜脈用量、口服用量及體內累積量(圖1)。
負荷的方法及劑量單純靜脈負荷法適用於短期使用和無法口服的情況；靜脈加口服負荷法適用於室性心律失常和反復發作的心律失常；單純口服負荷方法適用於病情並不緊急和預防的情況。
負荷劑量分為小負荷量(＞10g)、中負荷量(10-20g)、大負荷量(＜20g)。負荷速度分為快速負荷和緩慢負荷。快速負荷用於急性期，單純靜脈負荷，建議每天不超過2.2g；靜脈加口服負荷，一般建議靜脈注射1200-2200mg，口服600mg，然後根據病情遞減，大約在1周之內能夠完成負荷；如果病情並不緊急，但想快速起效，可以選擇大劑量口服的方法，每天800-1200mg，然後減為600mg，大約10天能夠完成負荷。緩慢負荷主要用於非急性期的長期用藥，通常的做法是600mg/日，服用7-10天，然後400mg/日，服用7-10天，大約20天完成負荷。
口服維持劑量因病而異，因人而異房顫患者普遍用低劑量進行維持，因為房顫並非致命性疾病，需要更多關注安全性；而惡性心律失常推薦使用能夠控制發作的最低劑量，一般不超過400mg。總體來說，惡性心律失常的維持劑量比房顫的維持劑量高。用藥早期及減少維持量過程中的心律失常復發，絕大多數是因為胺碘酮的再負荷，胺碘酮累積劑量不夠。所以，如果臨床上確定心律失常早期復發與劑量相關，可以進行再負荷治療。
要點三：正確處理不良反應，加強隨訪和監測
靜脈用胺碘酮導致的急性期不良反應和長期口服胺碘酮導致的慢性期不良反應存在很大差別。急性期不良反應包括：肝損害、靜脈炎及低血壓和緩慢性心律失常；慢性期不良反應中，甲狀腺功能異常的發生率占第一位，其次是肝損害及一些不常見的肺毒性反應。但總體來說，胺碘酮心血管系統不良反應較少，促心律失常作用最低。2011年AHA發布聲明強調，胺碘酮引起的QT間期延長很少發生尖端扭轉型室速。一是因為胺碘酮使各層心肌細胞復極均一一致的延長，不具備引起折返性心律失常的必要基礎；二是因為胺碘酮抑制了易引起心律失常的晚鈉電流，晚鈉電流在病態心肌細胞中異常增強。
胺碘酮與甲狀腺功能長期口服胺碘酮的不良反應中，容易引起甲狀腺功能異常。胺碘酮使用的最初3個月內，由於胺碘酮的碘含量較高，當胺碘酮進入體內後，促甲狀腺激素(TSH)會有一定程度升高，這是生理反應。所以，在3個月之內，一般不推薦常規監測甲狀腺功能，但在服藥前需要對甲狀腺功能進行檢查，服藥3個月後，再次進行檢查。正常情況下，3個月後TSH會恢復正常，3個月後檢查甲狀腺功能有助於判斷胺碘酮對甲狀腺是否存在影響。如果只是TSH的改變，更多的是實驗室水平的異常，對臨床影響較小。胺碘酮抑制T4向T3的轉化，僅有T4的部分升高，T3水平沒有太大變化的情況下，一般不會產生臨床影響。
甲狀腺功能異常可以表現為甲亢或甲減，如果發生甲亢，需要停藥，因為甲亢會誘發新的心血管事件和心律失常；如果發生甲減，需要根據病情判斷患者是否要承擔風險繼續服藥。惡性心律失常且沒有植入ICD的患者，考慮合並替代療法糾正甲狀腺功能異常。
胺碘酮片劑與肺毒性肺毒性患者表現為咳嗽、發熱、呼吸困難等，肺部聽診會有特異性爆裂音，CO彌散度可用於肺功能的監測，CO彌散功能降低15%提示肺間質病變。值得注意的是，胺碘酮造成的肺間質改變與其他病因的肺間質病變在影像學及客觀檢查方面無特異性，臨床診斷難以區分，尤其是一些充血性心力衰竭患者本身就存在肺間質的改變，需要進行鑒別診斷。
長期用藥隨訪建議對於長期用藥的隨訪，除了關注患者心律失常控制情況外，還要關注安全性，應定期檢測甲狀腺功能、肝功能、電解質情況，甚至要監測肺功能，因為CO彌散度降低對肺間質纖維化的診斷有一定價值。長期用藥過程中，還有一些非常規實驗室檢測，如，是否植入ICD；植入ICD的患者，藥物是否會影響其起搏阈值；是否存在促心律失常的因素(患者能否很好地進食，有無腹瀉，電解質情況)，盡管胺碘酮促心律失常作用微弱，但在電解質紊亂的情況下，尤其是低鉀的情況下，會出現不良反應。
專家總結
抗心律失常藥物中胺碘酮仍是一枝獨秀，靜脈用胺碘酮仍然是急性期的重要藥物，口服胺碘酮雖然存在一些不良反應，但對於伴嚴重器質性心髒病、惡性心律失常及未進行消融或器械治療的患者，胺碘酮仍然有其應用地位。總而言之，正確選擇適應證，正確使用、監測及隨訪，仍是需要關注的重點。
