冠心病治療指南中所建議的診斷方針與治療策略均是得到了目前最有力證據和專家的支持。隨著證據的積累和觀念的更新。2008年有關指南起草委員會對相關指南進行了更新。
1、ACCP-8版抗栓和溶栓指南中冠心病的一、二級預防
美國胸科醫師學會(ACCP)近日公布了2008年抗栓及溶栓指南(第8版，即ACCP-8)，新版指南一大亮點是對氯吡格雷抗栓價值的再認知，同時，對三聯抗栓及阿司匹林的研究也有新進展。其繼續強調對於中危以上患者75-100mg/d阿司匹林治療。對於有症狀的冠狀動脈疾病患者，建議聯合使用阿司匹林(75-100mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)(2/B級)。對於心梗後的高危和低危患者，推薦長期(4年)應用高強度的口服VKAs(目標INR3.5;3.0-4.0]不聯合阿司匹林，或中等強度的口服VKAs(目標INR，2.5;2.0-3.0)聯用阿司匹林(兩者均屬2B級)。建議裸支架術後氯吡格雷應用4周，藥物洗脫支架術後氯吡格雷應用1年(2/C級)，如無出血並發症，建議長期使用雙重抗血小板藥物。對於行CABG的冠心病患者，推薦使用阿司匹林75-100mg/d(1/A級)無限期使用，建議術後服用阿司匹林(2/A級)。對於行支架置入術同時存在維生素K拮抗劑(VKA)應用強適應證的患者，如合並心房顫動、機械瓣置換術後或其他適應證需長期口服VKA者，建議應用三聯抗栓治療(2/C級)。本指南不推薦西諾他唑及雙嘧達莫作為抗血小板藥物應用。
2、ACCP-8版抗栓和溶栓指南中NSTEACS抗栓治療
ACCP在2008年6月頒布的第8版抗栓和溶栓指南(ACCP-8)中為NSTEACS的抗栓治療另辟章節，以強調該疾病的重要性，更好地指導NSTEACS的規范化抗栓治療。與新頒布的NSTEACS指南相似，強調了積極的雙重抗血小板治療和負荷量的意義。對於NSTEACS中、高危患者的早期治療。推薦在應用阿司匹林及肝素的基礎上，加用eptifi-batide或tirofiban(1A級)。對於NSTEACS患者，不推薦早期應用阿昔單抗治療，除非已明確冠狀動脈解剖情況，並擬於24小時內實行PCI(1A級)。對於NSTEACS患者，推薦未用肝素治療的患者在應用抗血小板治療的基礎上，同時短期應用UFH(1A級)。對於應用GPⅡb/Ⅲa抑制劑作為上游治療的NSTEACS患者，建議抗凝治療首選LMWH而非UFH。
3、ACCP-8版抗栓和溶栓指南中STEMI的溶栓治療
與美國胸科醫師學會第七版指南(ACCP-7)相比，第8版指南(ACCP-8)中關於急性ST段抬高心肌梗死(STEMD的建議繼續強調在灌注治療的時間和治療方式的合理選擇。除強調溶栓治療外，突出了直接經皮冠脈介入治療(PCI)的作用。此外，ACCP-8更加關注溶栓治療的安全性，在輔助治療中也更加關注患者的年齡及腎功能，強調根據年齡等因素調整用藥劑量。對於症狀持續≤6h的患者，推薦給予阿替普酶(1A級)或替奈普酶(1A級)，同時認為瑞替普酶優於鏈激酶(2B級)。
推薦雙重抗血小板治療和負荷量的應用，75歲以下、接受溶栓藥物或未接受再灌注治療者，氯吡格雷的負荷劑量為300mg(口服)，>75歲者負荷劑量為75mg(口服)，繼之每日口服75mg至28天(1A級)。
對未接受再灌注治療的患者(1A級)以及接受溶栓治療但無抗凝指征的急性STEMI患者(1B級)，均推薦應用磺達肝癸鈉。
對於接受溶栓治療並有抗凝指征的急性STEMI患者。可考慮以磺達肝癸鈉(方案同前)作為UFH的替代治療(2B級)。對於接受直接PCI的急性STEMI患者，不推薦應用磺達肝癸鈉(1A級1。
對於接受鏈激酶治療的急性STEMI患者，建議不用比伐盧定作為UFH的替代治療(2B級)。
GPⅡb/Ⅲa抑制劑：對於急性STEMI患者，不推薦使用標准劑量阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶與低劑量靜脈UFH聯合應用，推薦應用標准劑量的瑞替普酶或替奈普酶(1B級)。對於急性STEMI患者，建議不要聯合應用鏈激酶與GPⅡb/Ⅲa抑制劑(2B級)。對於急性STEMI並接受直接PCI(置入或未置入支架)的患者，推薦應用阿昔單抗(1B級)。對於將要接受直接PCI的急性STEMI患者，建議在冠脈造影前給予GPⅡb/Ⅲa抑制劑(2B級)。
新版指南專辟章節介紹了新型抗栓藥物。其中新型抗血小板藥物、新型抗凝藥物、新型溶栓藥物，這些新藥較傳統抗栓藥物有一定優勢。
42008更新版ESCSTEMI指南
與2003年相比，2008ESC的STEMI指南作了如下更新：①統一建立不同級別醫院網絡系統，便於入院前的處理和利用該系統進行高效急救處理;②建立直接PCI和溶栓治療的選擇標准;③抗血栓聯合治療;④對未進行直接PCI的患者實施血管造影檢查;⑤加強二級預防。
本次ESC對2007年的MI定義作出修改。新的定義不但是基於不同的方法發現心肌細胞死亡，同時在M1分類中也引進了血管重建的概念。MI具體分為：①自發性MI，主要因自發性冠脈事件所引發。②繼發性MI，主要由於供氧供血失調所至的MI。③伴有心肌缺血或冠脈內血栓的心原性猝死型MI。④a.PCI相關的MI;b.支架內血栓相關的MI。⑤CABG相關的MI。MI新的分型集中顯示了因不同的診斷技術而確斷的MI(心電圖，心肌標志物，影像)，還強調了不同的MI情況，如過去有MI史或再次MI。MI新定義中還包括了血管重建性MI(CABG或PCI)，特別強調了PCI後支架內血栓。
指南根據患者首診時的病情給予分類，根據類型選擇相應的治療(用流程圖、數字等對此進行了詳盡說明)。若直接PCI有可能在2h內進行，則應首選PCI;強調了轉運PCI的作用，同時指出即使溶栓治療成功後，患者仍應例行血管造影，以便決定下一步的治療方案。
仍然強調急診PCI治療應輔以阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(優選Abciximab);不建議應用磺達肝癸和低分子肝素;有研究提示比伐盧定並不優於肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。
除非心原性休克，急診PCI不應干預非梗死相關動脈。不建議實施易化PCI。補救PCI用於臨床和心電圖提示溶栓失敗的大面積心肌梗死患者，此外，指南還提供了最新的關於在PCI、溶栓後、或未進行再灌注治療患者氯吡格雷負荷劑量和維持劑量使用的建議。同時有康復、二級預防和長期護理的詳細章節。
2008ESCSTEMI指南對雙重抗血小板治療推薦意見也是很積極的：急性期STEMI無論采取何種治療措施(包括直接PCI、溶栓或未進行再灌注治療)，均應給予氯吡格雷治療，年齡≤75歲的患者給予氯吡格雷負荷量(I/B)，年齡>75歲的患者給予氯吡格雷維持量(Ⅱa/B);在長期治療(二級預防)中均給予氯吡格雷75mg/d治療12個月(Ⅱa/C)。對於阿司匹林禁忌的患者，均給予氯吡格雷75mg/d治療(I/B)。
冠心病指南很好地總結了近幾年冠心病基礎、臨床與人群研究領域的進展，並進行了重要的更新，提出了更有臨床意義並切實可行的診斷與治療建議。目前我國正在組織相關專家收集循證醫學證據基礎上，參考國外廣泛采用的指南，如美國心髒病學院(ACC)，美國心髒協會(AHA)修訂的指南及歐洲心髒病學會(ESC)指南，結合我國實際情況制訂適合我國冠心病介入治療指南，這將對我國冠心病的防治工作具有重要指導意義。醫務工作者亦亟需加強遵循指南進行臨床實踐的意識。同時結合患者的具體實際情況，才能使療效得以真正地改善，使患者真正獲益!
