抗血小板治療
1.術前和術後6小時內應使用阿司匹林81~325mg/d,隨後應繼續持續應用(無明確期限)以減少移植血管閉塞和心髒不良事件。(推薦級別I;證據等級A)
2.非體外循環CABG後,應使用阿司匹林(81~162mg/d)與氯吡格雷(75mg/d)雙聯抗血小板治療以減少移植血管閉塞。
3.對阿司匹林不耐受或過敏的患者,術後可以氯吡格雷(75mg/d)替代,繼續應用氯吡格雷(無明確期限)是合理的。
4.對出現急性冠脈綜合症(ACS)的患者,雖然缺乏來自CABG患者的前瞻性臨床數據,但術後使用阿司匹林聯合普拉格雷或替格瑞洛(優於聯合使用氯吡格雷)是合理的。
5.術後單藥治療中,使用大劑量阿司匹林(325mg/d)優於小劑量(81mg/d),或可預防阿司匹林抵抗,但其優勢未被完全證實。
6.對近期無ACS的體外循環CABG患者,可考慮應用阿司匹林聯合氯吡格雷治療1年,但其優勢未被完全證實。
抗血栓治療
1.術後不推薦常規使用華法林,除非患者有其他長期抗栓治療指征(如心房顫動、靜脈血栓栓塞、置入人工機械瓣膜)。
2.術後早期不推薦常規使用其他抗栓藥物(達比加群、阿哌沙班、利伐沙班),除非更多數據證實其安全性。
血脂管理
1.除非有禁忌證,所有CABG患者都應在術前和術後早期即恢復使用他汀治療。
2.所有75歲以下患者均應在術後使用高強度他汀治療(阿托伐他汀40~80mg,瑞舒伐他汀20~40mg)。
3.對不耐受高強度他汀治療或藥物相互作用風險更高的患者(例如年齡>75歲),應使用中強度他汀治療。
4.除非患者出現不良反應,否則CABG前後不應停用他汀。
β受體阻滯劑治療
1.除非有禁忌證(例如心動過緩、嚴重氣道反應性疾病),所有患者須在圍術期應用β受體阻滯劑(術前開始最為理想),以預防術後心房顫動。
2.除非有禁忌證,有心肌梗死病史者應使用β受體阻滯劑。
3.除非有禁忌證,有左室功能不全者應使用β受體阻滯劑(比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片、卡維地洛)。
4.術後降壓治療可考慮長期β受體阻滯劑治療(無心肌梗死病史和左室功能不全),但其他降壓治療或許更為有效、更易耐受。
高血壓管理
1.除非有禁忌證,術後應盡快使用β受體阻滯劑,以預防術後心房顫動、盡早控制血壓。
2.對於近期出現心肌梗死、左室功能障礙、糖尿病、慢性腎髒病的患者,術後應使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)。在確定起始用藥時間和劑量時要慎重考慮腎功能。
3.術後降壓治療的目標應低於140/85mmHg,雖然缺乏在CABG人群中對最佳血壓控制目標的評估。
4.如果使用β受體阻滯劑和ACEI之後,術後圍手術期內仍無法達到目標血壓,可加用鈣拮抗劑或利尿劑。
5.對無心肌梗死病史和左室功能不全的患者,在術後長期血壓管理中應考慮除β受體阻滯劑之外的降壓治療。
6.對無心肌梗死病史、左室功能不全、糖尿病、慢性腎髒病的患者,不推薦術後早期常規使用ACEI,因為弊大於利,也可能導致不可預知的血壓反應。
有心梗史和左室功能不全
1.除非有禁忌證,對所有射血分數(EF)降低(小於40%),尤其是有心衰或心肌梗死病史者,推薦使用β受體阻滯劑(比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片、卡維地洛)。
2.除非有禁忌證,對有左室功能不全(EF<40%)的患者,推薦術後使用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB,患者不耐受ACEI時)。
3.除非有禁忌證,對出現左室功能不全(EF<35%)、紐約心髒病學會(NYHA)心功能分級II~IV的患者,術後在β受體阻滯劑和ACEI基礎上加用醛固酮受體拮抗劑是合理的。
4.對有左室功能不全(EF<35%)的患者,在術後未接受3個月有明確目標的藥物治療和確定有持續左室功能不全前,不推薦使用埋藏式心律轉復除顫器(ICD)預防心髒性猝死。
糖尿病
對多數患者,術後糖化血紅蛋白(HbA1c)水平控制到7%以下是合理的,以減少微血管和大血管並發症。
戒煙
1.戒煙非常重要,對住院和出院後仍然吸煙的CABG患者,應提供咨詢服務,以改善短期和長期臨床預後。
2.患者出院後,對病情穩定的CABG患者,在戒煙咨詢服務基礎上提供尼古丁替代治療、安非他酮、伐尼克蘭是合理的。
3.患者住院期間,可考慮在戒煙咨詢服務基礎上提供尼古丁替代治療、安非他酮、伐尼克蘭,但應謹慎考慮個人情況。
心髒康復
對所有患者推薦接受心髒康復,理想時機為住院期間術後早期。
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概 述 高血壓是非常常見的一種慢性疾病,以前主要高發人群是老年人,現在該病的發病人群越來越年輕化,