慢性心力衰竭（CHF）是一種復雜的臨床症狀群，為各種心髒疾病的終末階段，其發病率高，死亡率高。據統計，普通人群患病率約為1.0%～2.0%，65歲以上可達6%～10%。我國對35～74歲城鄉居民共15518人隨機抽樣調查的結果：心衰患病率為0.9%，按計算約有400萬心衰患者，其中男性為0.7%，女性為1.0%，女性高於男性。隨著人口的老齡化，其患病率呈上升趨勢。65歲以上患者，CHF是住院的最主要原因。為此，CHF的治療將是每位心血管醫生的重中之重。當然，心力衰竭的治療理應根據其基礎疾病而異。目前治療心力衰竭有藥物治療和非藥物治療。近些年非藥物治療例如微創介入、干細胞治療、雙心室同步化治療（CRT）及基因治療等發展很快，但還尚存在一些爭議。由於經濟等問題還不能被廣大患者接受。所以，藥物治療在目前還是心力衰竭治療的主要手段。
藥物治療
CHF的常規治療包括聯合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB)和β受體阻滯劑。為進一步改善症狀、控制心率等，地高辛應是第4個聯用的藥物。醛固酮受體拮抗劑則可應用於重度心衰患者。
一．利尿劑
利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負荷，從而減輕肺淤血，改善心功能，提高運動耐量。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關鍵因素之一，是標准治療中必不可少的組成部分。臨床上，一般情況下應用利尿劑後心衰症狀會很快得以緩解。值得一提的是，即使心衰症狀得到控制，臨床狀態穩定，也不能將利尿劑作為單一治療。利尿劑一般應與ACEI和β受體阻滯劑聯合應用且越早應用越好。常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類。根據對兩類藥物的作用機制的研究結合臨床應用情況，襻利尿劑是大多數心衰患者的首選藥物，特別適用於有明顯水鈉潴留或伴有腎功能受損的患者。代表藥物呋塞米，因其劑量與效應呈線性關系，故劑量不受限制。而噻嗪類僅適用於有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者，根據研究，氫氯噻嗪100mg/d就已達最大效應（劑量-效應曲線已達平台期），再增量亦無效。通常從小劑量開始，如呋塞米20-40mgqd，或氫氯噻嗪每日25-50mgqd，利尿效果不好者可選用丁尿胺1-2mgqd，也可以選擇以上兩種利尿劑，每兩天交替使用。一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩定），即以最小有效劑量長期維持。在長期維持期間，仍應根據液體潴留的情況隨時調整劑量②。另一類重要的利尿劑--醛固酮受體拮抗劑，在CHF的治療中也扮演著重要的角色。RALES研究顯示，能使NYHAⅣ或Ⅲ級的患者死亡相對危險下降30%，心衰住院率下降35%。EPHESUS研究顯示，對LVEF≤40%、有臨床心衰或糖尿病證據,以及心肌梗死14天以內的患者1年時全因死亡率相對危險降低15%，心源性猝死降低21%,心血管死亡率和因心衰住院率降低13%。因此，其代表藥物螺內酯（20-40mgqd）已成為CHF治療的必用藥。它除有保鉀作用外，更具有拮抗RAS系統的心髒毒性和間質增生作用，能作為神經內分泌拮抗劑阻滯心室重塑，延緩心衰進展。長期服用利尿劑應嚴密觀察不良反應的出現如電解質紊亂、症狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用劑量大和聯合用藥時。非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，並促進利尿劑的致氮質血症傾向，應避免使用。Tolvaptan和Rolofylline是目前正在研究中的兩種利尿劑。Tolvaptan是血管加壓素受體拮抗劑，它可選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體，具有排水不排鈉的特點。EVEREST研究顯示，短期應用Tolvaptan，容量負荷加重的心衰患者氣促和水腫明顯減輕，臨床症狀較對照組明顯好轉。長期治療未見死亡率的降低。Rolofylline是腺苷受體拮抗劑，關於它的PROTECT研究正在進行中，將在2009年完成，我們拭目以待③。
二．血管緊張素轉換酶抑制劑
ACEI是證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫學證據積累最多的藥物，美國慢性心力衰竭治療指南認為，不管哪種程度的CHF，ACEI都是治療心力衰竭的基礎藥物。Garg等對32項臨床試驗作了荟萃分析表明，ACEI使總死亡率降低23%，死亡或因心衰惡化住院率降低35%。SOLVD預防研究，SAVE和TRACE試驗也表明，左室功能不全的無症狀患者應用ACEI後較少發展為症狀性心衰和因心衰惡化而入院。應用ACEI的主要目的是減少死亡和住院，症狀改善往往出現於治療後數周至數月，ACEI治療早期可能出現一些不良反應，但一般不會影響長期應用。ACEI應用的基本原則是從很小劑量開始,逐漸遞增,直至達到目標劑量,一般每隔1～2周劑量倍增一次。劑量調整的快慢取決於每個患者的臨床狀況。當然，根據臨床試驗的結果，高劑量雖可進一步降低心衰住院率，但對症狀與死亡率的益處，則與低、中等劑量相似。有低血壓史、糖尿病、氮質血症等病史的患者，遞增速度宜慢。一旦調整到合適劑量應終身維持使用，以減少死亡或住院的危險性。以往或當前有液體潴留的患者，ACEI必須與利尿劑合用，且起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。ACEI一般與β受體阻滯劑合用，因二者有協同作用。切勿因ACEI的應用而推遲β受體阻滯劑的使用。ACEI有兩方面的不良反應：①與AngⅡ抑制有關的不良反應包括:低血壓、腎功能惡化、鉀潴留；②與緩激肽積聚有關的不良反應,如咳嗽和血管性水腫。臨床應用應注意這些不良反應的出現。應用ACEI時需注意ACEI的首劑低血壓反應以及腎功能的變化。
三．β受體阻滯劑
β受體阻滯劑是一種很強的負性肌力藥，以往一直被禁用於心衰的治療。但是，在輕度心力衰竭中，β受體阻滯劑是很好的治療劑，其有效性等同於ACEI、ARB。多數大規模研究都證實了其在心力衰竭治療上的意義④。根據荟萃分析，39個應用ACEI的臨床試驗（8308例心衰、1361例死亡），死亡危險性下降24%，而β受體阻滯劑並用ACEI則可使死亡危險性下降36%。臨床上，NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩定患者，無症狀性心力衰竭或NYHAⅠ級的患者(LVEF＜40%)，均應該應用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAⅣ級心衰患者病情穩定且在干體重情況下，可以在專科醫師指導下應用。通常β受體阻滯劑改善心衰症狀常在治療2～3個月後才出現，故在應用時間上應盡早使用。對於合並有支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率＜60次/分）、Ⅱ度Ⅱ型及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），心源性休克的患者禁用。對於心衰患者有明顯液體潴留者，需達到干體重後再開始應用。
目前臨床上常用的β受體阻滯劑有琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛。
根據CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS三個大型臨床試驗提示，選擇性和非選擇性β受體阻滯劑並無差別。自2002年中國慢性收縮性心衰治療建議公布後，國內一直應用酒石酸美托洛爾平片治療心衰。使用劑量一般從極低劑量開始，如琥珀酸美托洛爾12.5～25mg每日1次，比索洛爾1.25mg每日1次，或卡維地洛爾3.125mg每日2次。如患者能耐受前一劑量，每隔2～4周將劑量加倍；如前一較低劑量出現不良反應，可延遲加量直至不良反應消失。治療期間患者一旦出現體重增加即應加大利尿劑用量，直至恢復治療前體重，再繼續加量至目標劑量。值得注意的一點是用藥期間要同時對不良反應進行監測。如：低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動過緩（心率＜55次/分）和房室阻滯（Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯）和無力等。必要時減量甚至停藥觀察。
四．地高辛
長期以來，洋地黃對心衰的治療均歸因於正性肌力作用，即洋地黃通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+／K+-ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內Ca2+水平，從而發揮正性肌力作用。PROVED和RADIANCE試驗結果顯示，輕、中度心衰患者經1～3個月的地高辛治療，能改善症狀和心功能，提高生活質量和運動耐量；不論基礎心律為窦性或房顫、缺血或非缺血性心肌病、合並或不合並使用ACEI，患者均能從地高辛治療中獲益；停用地高辛可導致血流動力學和臨床症狀的惡化。但是，長期的臨床觀察及研究發現，地高辛只能改善心衰患者的臨床症狀而不能降低患者死亡率，故不主張早期應用，也不推薦應用於NYHAⅠ級心功能的患者。
地高辛是惟一被美國“食品與藥品監督委員會”（FDA）確認能有效治療CHF的正性肌力藥，臨床應用最為廣泛。目前臨床上多采用維持量療法（0.125～0.25mg/d）,即自開始便使用固定量,並繼續維持；對於70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量0.125mg/日qd或qod。其主要不良反應包括：心律失常；胃腸道症狀及神經精神症狀。與傳統觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應主要見於大劑量時，但治療心衰並不需要大劑量，臨床注意觀察。
近來一種新型的Na/K-ATPase抑制劑-----istaroxime已經進入臨床試驗階段。該制劑通過刺激鈣離子經由心肌後胞質膜鈉鈣離子交換器流入，從而增強心肌收縮力。初步動物試驗顯示與地高辛的比較，該藥的安全范圍較地高辛更廣，更安全。ACC2008年會上公布的HORIZON-HF研究結果示：istaroxime能增強心肌收縮和加快舒張，增強心髒的泵功能，不會降低急性心衰綜合症（AHFS）患者的血壓，也不會加快患者的心率。相信不久的將來，該藥會在臨床上為進一步控制心衰症狀做出貢獻。
五．血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑
在臨床上，我們對於那些不能耐受ACEI治療的患者，通常選用ARB制劑行替代治療。在CHARM-替代試驗中，對不能耐受ACEI的兩千多例心衰患者換用坎地沙坦治療，結果顯示主要終點心血管病死亡或心衰惡化住院率降低23%，證明了坎地沙坦有效。Val-HeFT試驗顯示在ACEI基礎上加用頡沙坦與安慰劑組相比,死亡和病殘聯合終點事件發生率降低13%，並改善心功能分級、LVEF和提高生活質量，且未用ACEI的亞組死亡率亦有所下降。近年來隨著ARB臨床觀察資料的積累與完善，使得ARB類藥物在心衰治療中的地位提高。通常從小劑量起用，在患者耐受的基礎上逐步將劑量增至推薦劑量或可耐受的最大劑量。比如：坎地沙坦起始劑量4～8mg/d，推薦劑量為32mg/d；厄貝沙坦起始劑量150mg/d，推薦劑量為300mg/d等。ARB應用的注意事項與ACEI相似，應用過程中應監測血壓、腎功能和血鉀。
六．血管擴張劑
血管擴張劑用於治療心力衰竭已經20余年了，隨著近年越來越多的多中心隨機對照大系列長期臨床試驗結果的出現，使臨床醫生對血管擴張劑在治療心力衰竭中的作用和療效有了更深入的理解。臨床上常用的有硝酸甘油、消心痛、硝普鈉、酚妥拉明、奈西利肽、ACEI及鈣通道阻滯劑等。血管擴張劑通過降低心室前和（或）後負荷，特別是後負荷，以及通過減輕二尖瓣和三尖瓣返流量，在保證腦和心髒灌注壓的條件下，使心室容積縮小，心室充盈壓和室壁應力降低和（或）心搏量增多，進而改善心衰症狀。在應用血管擴張劑時需注意，伴有低血壓的心衰患者應慎用，必要時與多巴胺合用⑤。在急性心衰的最初12小時不推薦使用鈣通道阻滯劑，由於硝普鈉有引起冠脈竊血的潛在作用，對ACS伴有的急性心衰不宜選用。至於奈西利肽，幾個小規模的臨床試驗（VMAC,PRECEDENT,EFFICACY,COMPARATIVE）證實：奈西利肽能夠改善CHF急性失代償患者的症狀和血流動力學狀態，與多巴酚丁胺比較，明顯減少嚴重心律失常的發生，但是對病殘率或病死率的影響尚不清楚。一個旨在回答奈西利肽對急性失代償性心衰的患者的安全性及有效性的大規模臨床研究正在籌劃中。
七.神經內分泌抑制劑的聯合應用
1.ACEI和β受體阻滯劑的聯合應用：臨床試驗已證實二者有協同作用，可進一步降低CHF患者的死亡率。需要強調的是，對於嚴重心衰患者，需要經強心、利尿、ACEI治療後待病情穩定兩周以上，在原治療的基礎上加用小劑量的β受體阻滯劑，緩慢增量，經數周後達到治療量或耐受量，密切觀察，如心衰加重須減量或停用。
2.ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用：醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗均是與以ACEI為基礎的標准治療作對照，證實ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進一步降低CHF患者的死亡率。
3．ACEI加用ARB：現有臨床試驗的結論並不一致。在Val-HeFT試驗中缬沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。在CHARM合用試驗中坎地沙坦與ACEI合用使主要終點心血管病死亡或心衰惡化住院率降低15%。在VALIANT試驗中缬沙坦與卡托普利合用的效益並不優於單用其中一種藥物，而不良反應卻增加。在美國心血管病學會（ACC）2008會議上ONTARGET研究結果給出了一個新的觀點：ARB+ACEI,1+1不大於2。因此，ARB是否能與ACEI合用以治療心衰，目前仍有爭論。
4．ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑三藥合用：雖然在CHARM合用試驗中有17%的患者使用螺內酯，但專家一致認為ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑合用的安全性證據尚不足，且肯定會進一步增加腎功能異常和高鉀血症的危險，故不能推薦。
5．ACEI、ARB與b受體阻滯劑三藥合用：ELITE-2和Val-HeFT試驗曾經發現，在已經使用ACEI和b受體阻滯劑的患者中，加用ARB反而增加死亡率。但是隨後的OPTIMAL、VALIANT和CHARM試驗均未能重復上述發現。因此，不論是ARB與b受體阻滯劑合用，或ARB+ACEI與b受體阻滯劑合用，目前並無證據表明，對心衰患者不利。
八．抗凝和抗血小板藥物
心衰時由於擴張且低動力的心腔內血液淤滯、局部室壁運動異常，以及促凝因子活性的提高等，致心衰患者發生腦卒中、肺栓塞和周圍動脈栓塞事件都比一般人群高，但對於心衰患者行抗栓治療一直存在爭議。國內早期對血栓栓塞患病率的報告多為屍解研究的結果，認為其患病率較高，而心衰臨床試驗的回顧性分析顯示，血栓栓塞率並不高，年發病率為1.5%-3.5%。靜脈血栓栓塞（VTE）也是造成心衰患者死亡的重要原因。CHF是VTE的明確危險因素。幾項回顧性的分析（SOLVD、PROMISE、V-HeFT）也未得到一致意見。近期完成的一項隨機對照研究，對心衰伴低LVEF者，分別應用阿司匹林、華法林或氯吡格雷，因入選例數過少，未能得出對心衰是否有益的肯定性結論，也沒有證實哪一種治療更優。
