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關注血脂 讓心髒更年輕

  20世紀末以來,冠心病成為人類最常見的死因之一,成為一個全球性的重大公共衛生問題。我國每年約有260萬人死於心腦血管疾病,冠心病發病率急劇攀升並出現患病年輕化趨勢。與經濟飛速發展相伴隨的人群血脂水平持續升高,血脂異常成為導致冠心病高發的主要危險因素。新近公布的調查結果顯示我國血脂異常人群已達到1.6億。與其日益增加的發病率和危害性相比,我國血脂異常的知曉率、服藥率、達標率卻很低。因此,防治血脂異常,尤其是控制高膽固醇血症已成為冠心病防治的主要策略之一。

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  一.血脂常識

  血脂是血漿中脂類的統稱,主要包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、磷脂、脂肪酸等。血脂不溶於水,而在血液中與一類特殊的蛋白質相結合,形成溶於水的復合物,即脂蛋白。脂蛋白是脂質在血液中的存在形式和運輸方式。

  1.血漿膽固醇的來源與去路

  正常人膽固醇的來源有二:一部分來自富含膽固醇的食物,如蛋黃、奶油、動物內髒(尤其是肝)、軟體動物(如烏賊)等,屬外源性。另一部分由體內許多組織從乙酰輔酶A合成,屬內源性。

  體內膽固醇的去路主要有二:一是轉變為多種類固醇物質,如膽汁酸、雌激素、腎上腺皮質激素等。另一是以原形作為膽汁的成分直接排洩入小腸。

  2.血漿甘油三酯的來源與去路

  血漿甘油三酯的來源有二;從食物中消化吸收者為外源性,在肝內從糖類等合成者為內源性。

  血漿甘油三酯的去路有二:當血漿中的甘油三酯流經脂肪及肌肉組織內的毛細血管時,被位於毛細血管壁中的脂蛋白脂酶(LPL)分解為游離脂肪酸和甘油,進入相應細胞再形成甘油三酯儲存或被利用。

  3.血漿脂蛋白的組成

  血漿中的脂質除游離脂肪酸與白蛋白結合外,其余均與載脂蛋白(Apo)結合成水溶性的脂蛋白。根據超速離心及紙上電泳等分析,可將其分為五類:

  ⑴乳糜微粒(CM):是外源性甘油三酯在血行中轉運的主要形式。

  ⑵極低密度脂蛋白(VLDL):是內源性甘油三酯在血行中轉運的主要形式。

  ⑶中間密度脂蛋白(IDL):是VLDL轉化為LDL的中間代謝產物。

  ⑷低密度脂蛋白(LDL):是所有脂蛋白中首要的致動脈粥樣硬化的脂蛋白。

  ⑸高密度脂蛋白(HDL):“逆向”轉運膽固醇,是一種抗動脈粥樣硬化的脂蛋白,是抗冠心病的保護因子。

  二.高脂血症

  高脂血症,是指當血脂濃度超過“參考值”高限時的病理狀態,可以沒有任何臨床症狀,常以心腦及外周血管動脈硬化性疾病為結局,後果嚴重,常被稱為“沉默的殺手”。由於血漿中的脂質絕大部分與血漿蛋白結合而運輸,故高脂血症常反映為高脂蛋白血症,其危害性不僅與某些脂蛋白(主要是低密度脂蛋白)的升高有關,還與某些脂蛋白(如高密度脂蛋白)的降低有關,故嚴格來講應稱為血脂異常。高脂血症根據升高的成分分為高甘油三脂血症和高膽固醇血症。

  國內血脂異常的建議標准:TC≥5.76mmol/L(220mg/dl),LDL-C≥3.64mmol/L(140mg/dl),TG≥1.7mmol/L(150mg/dl),HDL≤1.04mmol/L(40mg/dl)。這是對一般人群而言,近年來強調根據危險水平決定干預起始與目標值,可以認為,超過相應靶目標值時,即可視為相對高脂血症。

  三.高脂血症的治療

  根據患者的總體危險性決定降脂治療的手段(飲食控制、藥物治療等)、強度與目標。盡管各國家在冠心病預防和治療中,LDL-C何水平開始藥物干預及要達目標值不盡相同,但均將降低高LDL-C作為降膽固醇的主要目標。

  按照我國血脂異常防治建議,對於無冠心病危險因子者,當TC>6.24mmol/L(240mg/dl)或LDL-C>4.14mmol/L(160mg/dl)時,應予治療;有冠心病危險因子者標准為TC>5.72mmol/L(220mg/dl)或LDL-C>3.64mmol/L(140mg/dl);對於冠心病患者,TC>5.20mmol/L(200mg/dl)或LDL-C>3.12mmol/L(120mg/dl)時,應予治療。

  對於高甘油三酯者,若為邊緣性1.7~2.3mmol/L(150~199mg/dl),應以減輕體重及增加體力活動為重點;若高至2.3~5.6mmol/L(200~499mg/dl),治療的第二靶標為non-HDL-C,除改善生活方式外,可采用降膽固醇藥物,也可使用貝特類或煙酸等降甘油三酯藥物。高危患者除了減重和增加體力活動外,應考慮藥物治療,使非-HDL膽固醇達到目標。

  高脂血症的防治包括生活方式調整和降脂藥物的使用。其中,生活方式調整是治療的基礎,包括合理飲食、堅持有氧代謝運動、限酒和戒煙。若仍不能達到治療目標,應在此基礎上加用降脂藥。當然,對於冠心病及其等危者,現在提倡盡早啟動他汀類藥物治療。目前常用的藥物有以下幾種:

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  (1)他汀類藥物主要適應證為高膽固醇血症,對輕、中度高甘油三酯血症也有一定療效。另外,大量證據顯示他汀類藥物治療可調節斑塊穩定性,減少血栓危險,降低冠脈事件危險性,因而在冠心病的一級預防和二級預防中占有重要地位。這類藥物主要有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀等。

  (2)貝特類藥物主要適用於高TG血症或以TG升高為主的混合型高脂血症。這類藥物主要有非諾貝特、吉非貝齊、氯貝特、苯扎貝特等。

  (3)膽酸螯合劑包括考來烯胺、考來替泊等,僅適用於單純高膽固醇血症或與他藥聯合治療混合型高脂血症,可減少主要冠脈事件發生。

  (4)煙酸及其衍生物具有降低LDL和TG及升高HDL作用。可用於除純合子家族性高膽固醇血症及Ⅰ型高乳糜微粒血症以外的其他類型的血脂紊亂。

  血脂異常的治療一般須長期用藥。藥物使用4~6周後,降脂作用達最大。如未達標,可增加劑量或聯合用藥。達標後,長期維持用藥,每3~6個月復查血脂。除非發生不良反應或血脂太低,一般不應停藥或減量。他汀類藥物等降脂藥物只有堅持服用,才能改善長期預後。在藥物治療期間,須監測不良反應,包括肝、腎功能,血常規及必要時測肌酶。尤其老年患者應特別注意藥物劑量和副作用。

  

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